경추부 수기 치료·관절가동술 이상 반응, 40대 가장 높아

[편집자 주] 본란에서는 한의약융합연구정보센터(KMCRIC)의 '근거중심한의약 데이터베이스' 논문 중 주목할 만한 임상논문을 소개한다.

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◇KMCRIC 제목

경추부 수기 치료 및 관절가동술과 연관되어 나타날 수 있는 이상 반응의 종류와 이상 반응 발생 고위험군의 특성은?



◇서지사항

Kranenburg HA, Schmitt MA, Puentedura EJ, Luijckx GJ, van der Schans CP. Adverse events associated with the use of cervical spine manipulation or mobilization and patient characteristics: A systematic review. Musculoskelet Sci Pract. 2017 Apr;28:32-8. doi: 10.1016/j.msksp.2017.01.008.



◇연구설계

경추부 수기 치료 (cervical spinal manipulation, CSM) 및 경부 관절가동술 (cervical mobilization) 후 발생한 이상 반응에 대한 증례보고, 사례군 연구, 설문 연구를 대상으로 수행한 체계적 문헌고찰



◇연구목적

경추부 수기 치료 및 관절가동술 후 발생하는 이상 반응의 종류와 이상 반응 발생 고위험군 환자의 특성을 파악하기 위함(이를 토대로 치료 시행 전 이상 반응 발생 고위험군의 사전 스크리닝에 활용).



◇질환 및 연구대상

경추부 수기 치료 및 관절가동술 후 이상 반응 발생 사례 환자



◇시험군중재

경추부 수기 치료 또는 경부 관절가동술



◇대조군중재

RCT가 아닌 증례보고, 사례군 연구, 설문 연구를 대상으로 수행한 체계적 문헌고찰이므로 대조군 중재 없음.



◇평가지표

1. 환자군 특성 (성별, 나이, 직업, 운동, 교육, 경제력, 여가활동, 불안, 우울 등)

2. 시술자의 직업 (카이로프랙터/의료인/비의료인/정골의사/물리치료사/수기 치료사/자가 치료 등)

3. 수기 치료의 종류 (회전/견인/비특이 수기 치료/기타 수기 치료/관절가동술 등)

4. 수기 치료 적응증 (목 통증, 강직, 두통, 어지럼증 등)

5. 이상 반응의 종류 (경부 동맥 박리, 디스크 파열, 혈전, 척수 압박, 골절, 탈구, 염좌, 저혈압, 근육 및 건 파열 등)

6. 이상 반응과 연관된 증상 및 징후 (수의 운동 조절 장애, 감각 이상, 통증, 마비, 시야 장애, 오심, 두통, 구토, 어지럼증 등)

7. 증상 및 징후 발생 시점 (치료 직후/1주 이내/1~2주 사이/2주 이후)



◇주요결과

1. 총 144개 연구, 227 증례에 대한 분석 결과, 성별 및 나이를 제외한 다른 환자군 특성은 거의 보고되지 않았고, 남성 117명 (51.5%, 평균 나이 44.74세, 표준편차 11.91, 17~87세 분포), 여성 110명 (48.5%, 평균 나이 39.22세, 표준편차 11.12, 21~73세 분포)으로 나타났다.

2. 시술자의 직업은 카이로프랙터 (65.6%), 비의료인 (5.3%), 정골의사 (4.8%), 물리치료 (3.1%), 의료인 (2.6%), 자가 치료 (2.2%), 수기 치료사 (0.4%) 순이었고, 15.9%에서는 보고되지 않았다.

3. 치료의 종류는 수기 치료가 95.2%로 그중 비특이 (62.6%), 회전 (26.9%), 견인 (2.6%), 기타 수기 치료 (3.1%), 관절가동술 (1.7%) 순이었고, 3.1%에서는 보고되지 않았다.

4. 수기 치료 적응증은 목 통증 및 강직 (64.8%, 남성 77명), 두통 (17.6%, 여성 27명), 어지럼증 (여성 2명), 기타 (남성 22명, 여성 9명) 순이었고, 28명 (남성 10명, 여성 18명)에게서는 보고되지 않았다.

5. 이상 반응의 종류는 경부 동맥 박리 (cervical arterial dissection, CAD) 빈도가 가장 높았고 (57%, 남성 58명, 여성 71명), 그중 추골 동맥 박리가 최다빈도로 보고되었다 (남성 30명, 여성 53명).

6. 이상 반응과 연관된 증상 및 징후는 수의 운동 조절 장애 (104명), 감각 이상 (97명), 통증 (82명), 마비 (71명), 시야 장애 (54명), 오심 (48명), 두통 (47명), 구토 (44명), 어지럼증 (43명) 순으로 보고되었다.

7. 증상 및 징후 발생 시점은 치료 직후 (45.8%), 1주 이내 (84.5%, 치료 직후 포함), 1~2주 (2.6%), 2주 이후 (1.8%) 순이었고, 10.2%에서는 보고되지 않았다.



◇저자결론

경추부 수기 치료 및 관절가동술 관련 이상 반응 발생 위험도는 남녀 상관없이 40대에서 가장 높고, 경부 동맥 박리 위험도는 여성이 남성보다 높다고 결론지을 수 있지만, 그 외 환자군 특성이 전반적으로 잘 기록되어 있지 않아 한계가 있으며 이를 보완하기 위해 표준화된 용어 및 통일된 이상 반응 기록 템플릿 사용이 필요하다.



◇KMCRIC 비평

경추부 수기 치료 (cervical spinal manipulation, CSM)는 고속 저진폭 교정기법 (high velocity, low amplitude thrust), 관절가동술 (mobilization)은 저속 소 or 대진폭 가동기법 (low-grade/velocity, small or large amplitude) 또는 신경근기법으로 정의되고 [1], 목 통증 및 두통 등의 증상에 다용된다 [2]. 이와 연관된 이상 반응 (adverse events, AEs)은 증례보고, 사례군 연구, 설문 연구 등의 형식으로 드물게 보고되고 있으나 [3~5], 그중 경부 동맥 장애 (cervial arterial disorder, CAD)와 같은 주요 이상 반응 (major AEs)이 더 빈번하므로 [6,7], 시술 전 이상 반응 발생 위험도 평가가 반드시 선행되어야 한다.

현재 수기 치료 시술 전 시행하는 경부 안정성 및 동맥 무결성 검사 (pre-manipulative cervial instability and arterial integrity test)는 이상 반응 발생 위험도를 평가하는 데 효력이 없는 것으로 보고되었고 [8,9], 오히려 자세한 병력 청취를 통해 CAD 등의 이상 반응 발생과 관련된 고위험군을 가려내는 것이 경추부 수기 치료 전 스크리닝 평가로서 추천되고 있다 [10].

위와 같은 상황에서 본 연구의 의미와 한계점을 살펴보면 첫째, 경추부 수기 치료 및 관절가동술 후 발생하는 이상 반응의 종류와 이상 반응 발생 고위험군 환자의 특성을 파악하여 이를 토대로 시술 전 이상 반응 발생 고위험군의 사전 스크리닝에 활용하고자 하였고, 현재까지 이와 관련한 이상 반응 파악 외에 환자군의 임상적 특성 파악까지 목적으로 한 연구는 없었다는 점에서 의미가 있다. 이상 반응의 종류 및 환자군의 특성뿐 아니라 시술자의 직업, 치료의 종류, 수기 치료 적응증, 이상 반응과 연관된 증상 및 징후, 발생 시점 등 다양한 결과 변수들을 활용해서 이상 반응 발생과 관련된 인자들을 평가하고자 한 점도 긍정적으로 볼 수 있는 부분이다.

둘째, 환자군 특성이 전반적으로 잘 기록되어 있지 않아 주요 결과들을 바탕으로 내린 “경추부 수기 치료 및 관절가동술 관련 이상 반응 발생 위험도는 남녀 상관없이 40대에 가장 높고, 경부 동맥 박리 위험도는 여성이 남성보다 높다”는 결론 이외에 임상적으로 의미 있는 결과를 도출할 수 없었던 점은 매우 아쉬운 부분이다. 또한 본 연구에서 최다빈도 적응증으로 제시된 경항통은 최다빈도 이상 반응으로 제시된 경부 동맥 박리 (CAD)의 주요 증상 중 하나이므로 경항통 자체가 교란변수 (confounder)로 작용할 수 있고, 이 때에는 각 증례별로 경항통과 경부 동맥 박리의 인과관계를 판단할 수 있는 시술 전후 임상 자료가 제시되어야 하는데 이 역시 연관 정보를 얻을 수 없어서 인과관계에 대한 분석을 할 수 없었던 한계점이 있다.

셋째, 이상 반응 및 환자군 특성에 대한 정보를 포함하는 증례보고 형식 연구만이 리뷰에 포함되고, RCT 및 회색 문헌 (grey literature)이 배제되어 선택 편향, 출판 편향과 선택적 결과 보고의 비뚤림 위험성이 있으며, 영어, 독일어, 노르웨이어, 네덜란드어만 포함하여 수기 치료가 다용되고 있는 동양권의 연구가 배제되었다. 또한 포함된 연구의 형식상 질 평가가 이뤄질 수 없었던 점, 이상 반응 및 연관 증상, 징후를 기록함에 있어 용어가 혼재되고, 수기 치료와 관절가동술 용어조차도 사실상 혼재되어 사용되고 있는 점 등은 본 연구 결과의 신뢰도를 저해하는 부분이다.



◇참고문헌

[1] Gross AR, Hoving JL, Haines TA, Goldsmith CH, Kay T, Aker P, Bronfort G; Cervical Overview Group. A Cochrane review of manipulation and mobilization for mechanical neck disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2004 Jul 15;29(14):1541-8. doi: 10.1097/01.BRS.0000131218.35875.ED.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15247576

[2] Carlesso L, Rivett D. Manipulative practice in the cervical spine: a survey of IFOMPT member countries. J Man Manip Ther. 2011 May;19(2):66-70. doi: 10.1179/2042618611Y.0000000002.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22547915

[3] Hurwitz EL, Aker PD, Adams AH, Meeker WC, Shekelle PG. Manipulation and mobilization of the cervical spine. A systematic review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 1996 Aug 1;21(15):1746-59; discussion 1759-60.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8855459

[4] Di Fabio RP. Manipulation of the cervical spine: risks and benefits. Phys Ther. 1999 Jan;79(1):50-65.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9920191

[5] Ernst E. Manipulation of the cervical spine: a systematic review of case reports of serious adverse events, 1995-2001. Med J Aust. 2002 Apr 15;176(8):376-80.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12041633

[6] Ernst E. Adverse effects of spinal manipulation: a systematic review. J R Soc Med. 2007 Jul;100(7):330-8. doi: 10.1177/014107680710000716.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17606755

[7] Puentedura EJ, March J, Anders J, Perez A, Landers MR, Wallmann HW, Cleland JA. Safety of cervical spine manipulation: are adverse events preventable and are manipulations being performed appropriately? A review of 134 case reports. J Man Manip Ther. 2012 May;20(2):66-74. doi: 10.1179/2042618611Y.0000000022.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23633885

[8] Hutting N, Scholten-Peeters GG, Vijverman V, Keesenberg MD, Verhagen AP. Diagnostic accuracy of upper cervical spine instability tests: a systematic review. Phys Ther. 2013 Dec;93(12):1686-95. doi: 10.2522/ptj.20130186.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23886844

[9] Hutting N, Verhagen AP, Vijverman V, Keesenberg MD, Dixon G, Scholten-Peeters GG. Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests: a systematic review. Man Ther. 2013 Jun;18(3):177-82. doi: 10.1016/j.math.2012.09.009.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23127991

[10] Thomas LC. Cervical arterial dissection: An overview and implications for manipulative therapy practice. Man Ther. 2016 Feb;21:2-9. doi: 10.1016/j.math.2015.07.008.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26250600



◇KMCRIC 링크

http://www.kmcric.com/database/ebm_result_detail?cat=SR&access=S201704015