가미보중익기탕, 기능성 변비에 ‘효과’… 심각한 이상반응도 없어

[편집자 주] 본란에서는 한의약융합연구정보센터(KMCRIC)의 '근거중심한의약 데이터베이스' 논문 중 주목할 만한 임상논문을 소개한다.

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◇KMCRIC 제목

기능성 변비 환자에게 가미보중익기탕 (加味補中益氣湯)을 처방하실 건가요?



◇서지사항

Gong H, Qin F, He H. Herbal Formula Modified Buzhong-Yiqi-Tang for Functional Constipation in Adults: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Evid Based Complement Alternat Med. 2018 Jan 16;2018:9602525. doi: 10.1155/2018/9602525.



◇연구설계

Rome I/II/III 기준으로 진단된 기능성 변비 환자들을 대상으로 가미보중익기탕과 대조군 (위약군, 자극성 설사제, 삼투성설사제, 위장관 운동 촉진제, 바이오피드백 치료 등)의 효과를 비교한 무작위 대조군 연구를 대상으로 수행한 체계적 문헌고찰 및 메타 분석 연구



◇연구목적

효과와 안전성에 대한 근거들을 리뷰하여 기능성 변비 치료에 가이드를 제공하고자 함.



◇평가지표

증상 개선 (치료율 혹은 증상 점수를 기본으로 한 이분형 변수) 다음의 두 가지 평가지표를 성공적인 치료로 정의하였다.

1) 증상이 없는 환자 - 일주일에 장 운동이 3번 이상 있으며, 변이 부드럽고 매끄러운 상태

2) 유의한 증상 개선이 있는 환자 - 일주일에 2~3회의 장 운동이 있고, 대변은 부드러우나 배변은 힘든 상태



◇질환 및 연구대상

스페인 마드리드에서 수행되었으며, 임신 16주 미만의 심각한 의학적 상태를 제외한 연구 참여에 동의한 임산부 124명



◇주요결과

· 임신 12~16주 사이의 여성들이 임신 38~40주까지 매주 세 번씩 병원 안에 있는 피트니스 룸에서 운동 프로그램을 수행함 (총 66~78회).

· 운동 프로그램은 미국산부인과학회의 표준에 맞춤.

· 회당 60분 프로그램으로 구성됨.

- 워밍업 10분 (걷기 5분, 스트레칭 5분)

- 중등도 강도의 에어로빅 운동 25분

- 근육 강화 운동 10분

- 균형 운동 5분

- 골반저근 운동 5분

- 스트레칭과 완화 운동 5~10분



◇대조군중재

병원에서 제공되는 usual care 및 일반적인 영양 및 운동에 대한 권고를 받음 (n=54).



◇평가지표

연구 시작시 (임신 12~16주)와 임신 말기 (임신 38~39주), 산후 6주에 역학연구센터 우울 척도(Center for Epidemiological Studies-Depression (CES-D) Scale) 측정



◇주요결과

1. 유효성

1) 가미보중익기탕 vs. 자극성 설사제

13개 RCT에서 1,033명을 분석한 결과 자극성 설사제에 비해 유의한 증상 개선을 나타냈다 (RR = 1.23, CI 1.15-1.28; Z test = 6.83, P < 0.00001).

2) 가미보중익기탕 vs. 삼투성 설사제

1개 RCT에서 45명을 분석한 결과 삼투성 설사제에 비해 유의한 증상 개선을 나타냈다 (RR = 1.32, 95% CI 1.01–1.72; Z test = 2.06, P = 0.04).

3) 가미보중익기탕 vs. 위장관 운동 촉진제

6개 RCT에서 565명을 분석한 결과 위장관 운동 촉진제에 비해 유의한 증상 개선을 나타냈다 (RR= 1.18, 95% CI 1.08–1.28; Z test = 3.88, P = 0.0001).

4) 가미보중익기탕 vs. 바이오피드백 치료

1개 RCT에서 80명을 분석한 결과 바이오피드백 치료에 비해 유의한 증상 개선은 나타나지 않았다 (RR = 1.09, 95% CI 0.75–1.59; Z test = 0.45, P = 0.65).

5) 가미보중익기탕 + 삼투성 설사제 vs. 삼투성 설사제

2개 RCT에서 108명을 분석한 결과 시험군에서 대조군에 비해 유의한 증상 개선 효과가 있었다 (RR = 1.31, 95% CI 1.06–1.61; Z test = 2.54, P = 0.01).

6) 가미보중익기탕 + 위장관 운동 촉진제 vs. 위장관 운동 촉진제

2개 RCT에서 158명을 분석한 결과 시험군에서 대조군에 비해 유의한 증상 개선 효과가 있었다 (RR = 1.23, 95% CI 1.05–1.44; Z test = 2.54, P = 0.01).

7) 가미보중익기탕 + 바이오피드백 치료 vs. 바이오피드백 치료

2개 RCT에서 170명을 분석한 결과 시험군에서 대조군에 비해 유의한 증상 개선 효과가 있었다 (RR = 1.55, 95% CI 1.31–1.84; Z test = 5.07, P < 0.00001).

※ 1, 3, 5, 6, 7의 경우 동질성 검정 결과, 각각 모두 임상시험 간의 통계학적인 차이가 없었다.

2. 안전성 (이상 반응)

- 10개의 RCT에서 이상 반응 보고가 있었다.

1) 가미보중익기탕을 자극성 설사제와 비교한 7개의 RCT에서 무력감, 설사, 복통, 약제 내성 등의 이상 반응이 보고되었다. 이상 반응 발생률은 가미보중익기탕군에서 더 낮았다 (RR = 0.20, 95% CI 0.08–0.48; Z test = 3.64, P = 0.0003). 동질성 검정 결과 7개의 임상시험간의 결과에 통계학적인 차이가 있었다.

2) 가미보중익기탕을 위장관 운동 촉진제와 비교한 임상시험에서 가미보중익기탕이 이상 반응을 감소시켰다.

3) 가미보중익기탕은 위장관 운동 촉진제, 삼투성 설사제와 병용 투여했을 때 위장관 운동 촉진제 및 삼투성 설사제 단독 투여 시보다 이상 반응을 감소시켰다.



◇저자결론

메타 분석 결과 가미보중익기탕이 기능성 변비에 뛰어난 효과가 있는 것으로 보이며, 심각한 이상 반응은 확인되지 않았다. 본 연구 결과 가미보중익기탕은 성인의 기능성 변비에 효과적이고 안전한 대체 치료로 고려될 만하나, 포함된 연구의 질적인 측면에서 한계점이 있다.



◇KMCRIC 비평

기능성 변비의 발생률은 진단 기준과 지역에 따라 다양하다. 대한민국에서 스스로 변비라고 보고한 사람들의 비율은 16.5%에 달하며, Rome II 진단 기준에 따른 기능성 변비의 유병률은 9.2%로 다른 아시아 국가에서의 발병률인 3.0~7.2%보다 상대적으로 높은 수치다 [1]. 기능성 변비는 삶의 질을 저해하고 환자와 의료업계 모두에게 경제적 부담을 안겨주고 있는 상황인데 [2,3], 기존의 약제 치료는 부작용이 많고, 비약제 치료는 유의한 효과가 없어 [4] 효과적이고 안전한 대체 치료가 필요한 상황이다 [5]. 이에 실제 한의 임상에서는 한약이나 침 등의 다양한 치료 수단이 사용되고 있는데 가미보중익기탕도 그중 하나이며 최근 많은 연구에서 가미보중익기탕이 기능성 변비에 대한 좋은 효과를 나타낸다고 밝혔다. 따라서 본 연구에서는 체계적 문헌고찰을 통해 가미보중익기탕의 효과를 평가하여 서양에서도 적용할 수 있는 근거를 만들고자 하였다.

Critical appraisal for systematic review [6]에 따라 본 체계적 문헌고찰 및 메타 분석 연구를 분석해 본 결과는 다음과 같다.

1. What question (PICO) did the systematic review address?

본 연구의 P (patient)는 Rome I/II/III 기준에 따른 기능성 변비 환자, I (intervention)은 가미보중익기탕, C (Comparator)는 위약군, 자극성 설사제, 삼투성 설사제, 위장관 운동 촉진제, 바이오피드백 치료, O (outcome)은 증상 개선 (symptom improvement)으로 명확히 제시되어 있다고 볼 수 있다.

2. Is it unlikely that important, relevant studies were missed?

본 연구에서 검색한 database는 PubMed (1966 to Dec 2016), Cochrane Controlled Trials Register (the Cochrane Library 2017, Issue 1), Ovid Embase (1980 to Dec 2016), China National Knowledge Infrastructure (CNKI, 1994 to Dec 2016), Wanfang Data (1989 to Dec 2016), Chinese Scientific Journals Database (VIP, 1990 to Dec 2016)로 주요 database를 포함하였으며, 관련 문헌의 참고문헌 검색도 수행하였다. 그리고 언어는 영어에 제한받지 않고 모두 검색하였다고 기술하였다. 따라서 전반적으로 중요하고 관련된 연구가 다 포함되었다고 보이지만, 전문가에게 따로 연락을 하지 않은 것과 한국 DB 및 일본 DB를 따로 검색하지 않은 것은 아쉬운 점이라고 할 수 있다.

3. Were the criteria used to select articles for inclusion appropriate?

본 연구에서 선정 기준은 PICO 형식으로 잘 기술하였으며, 제외 기준도 잘 제시되어 있다.

4. Were the included studies sufficiently valid for the type of question asked?

본 연구에서는 2명의 reviewer가 Cochrane risk of bias tool for RCTs을 이용하여 질 평가를 시행하였으며, 그 결과 25개의 문헌 모두 방법론의 질이 낮았다고 평가되었다. 25개의 문헌 중 15편이 random sequence generation에 대한 자세한 정보를 제공하지 않았다. 그리고 모든 문헌에서 배정 은폐, 임상시험 대상자 및 평가자 맹검에 대한 기술이 없었다. 따라서 포함된 연구의 질적인 부분은 부족함이 많다고 볼 수 있겠다.

5. Were the results similar from study to study?

본 연구에서는 Chi-square test를 이용하여 서로 다른 RCT 간의 동질성 검정을 시행하였고, 그 결과 임상시험 간의 결과에서 통계학적인 차이가 없다고 보고하였다. 따라서 연구의 결과들이 이질성이 없다고 볼 수 있다.

6. How are the results presented?

결과는 data를 요약하여 잘 제시하고 있고, forest plot을 이용하여 메타 분석 결과도 명확하게 제시하고 있다.

결론적으로, 본 연구의 체계적 문헌고찰 방법은 적절하며, 그에 따른 기술도 잘 되어있다.

그러나 두 가지 아쉬운 점이 있다.

1) 포함된 연구들이 대부분 중국 저널에 출판된 논문들이며 문헌의 신뢰성 확보가 제한적임.

→ 저자가 결론에서 얘기한 바와 같이 ‘가미보중익기탕이 기능성 변비에 ‘뛰어난’ 효과를 나타내는 ‘강력한 (strong)’ 근거를 제시한다’고 단정 짓기에는 조심스러운 부분이 있다.

2) 서론에서 가미보중익기탕의 적응증을 비기허 (sinking of qi due to spleen deficiency)라고 기술했음에도 불구하고 그 외 부분에서는 변증에 관한 별다른 언급이 없음.

→ 대부분의 한의사는 기능성 변비 환자에게 기계적으로 한약을 투여하지 않고 변증이라는 진단 과정을 거칠 것이므로, 이 연구 결과를 실제 임상에서 바로 적용하기에는 한계가 있어 보인다.

그러나 이러한 한계점을 감안한다면 가미보중익기탕은 적합한 성향 (변증)의 기능성 변비 환자가 진료실에 왔을 때 고려해볼 만한 처방은 될 수 있다고 보인다.



◇참고문헌

[1] Jun DW, Park HY, Lee OY, Lee HL, Yoon BC, Choi HS, Hahm JS, Lee MH, Lee DH, Kee CS. A population-based study on bowel habits in a Korean community: prevalence of functional constipation and self-reported constipation. Dig Dis Sci. 2006 Aug; 51(8):1471-7. doi: 10.1007/s10620-006-9087-3.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16832618



[2] Dennison C, Prasad M, Lloyd A, Bhattacharyya SK, Dhawan R, Coyne K. The health-related quality of life and economic burden of constipation. Pharmacoeconomics. 2005;23(5):461–76. doi: 10.2165/00019053-200523050-00006.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15896098



[3] Irvine E, Ferrazzi S, Pare P, Thompson W, Rance L. Health-related quality of life in functional GI disorders: focus on constipation and resource utilization. Am J Gastroenterol. 2002;97(8):1986–93. doi: 10.1111/j.1572-0241.2002.05843.x.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12190165



[4] Folden SL. Practice guidelines for the management of constipation in adults. Rehabil Nurs. 2002;27(5):169–75. doi: 10.1002/j.2048-7940.2002.tb02005.x.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12242866



[5] Lee HY, Kwon OJ, Kim JE, Kim M, Kim AR, Park HJ, Cho JH, Kim JH, Choi SM. Efficacy and safety of acupuncture for functional constipation: a randomised, sham-controlled pilot trial. BMC Complement Altern Med. 2018 Jun 15;18(1):186. doi: 10.1186/s12906-018-2243-4.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29903020



[6] Centre for Evidence-Based Medicine. Critical Appraisal tools. (Accessed: October 18 2018)

https://www.cebm.net/2014/06/critical-appraisal/



◇KMCRIC 링크

https://www.kmcric.com/database/ebm_result_detail?cat=SR&access=S201801034