이제는 첩약 건강보험 급여화다 06

첩약 급여화시 업무량 등 고려한 진료행위 신설 및 수가 조정 ‘필요’



치료용 첩약 처방시 한약제제에 비해 3.4〜5배의 시간 소요 및 업무량도 높아

일본, 기존 제조의약품 조제보다 긴 소요시간 근거로 첩약 조제 수가 상향 적용

첩약 진료행위, 심층진단·방제기술·약재관리·일반조제·탕전·투약관리로 세분화



[편집자 주] 본란에서는 지난 2월1일 공개된 ‘첩약 건강보험 보장성 강화를 위한 기반 구축 연구’ 최종보고서에 대해 각 주제별 세부적인 내용을 소개한다.

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최종보고서에서는 첩약의 급여 적용에 있어 기존 행위들과의 형평성을 토대로 하되 첩약 처방시 소요되는 업무량, 진료시간 등을 고려한 진료행위의 신설 및 수가 조정이 요구된다고 밝히며, 이에 대한 방안을 제시했다.

실제 진료 현장에서 치료용 첩약이 처방되는 경우는 환자 및 질병 상태가 중하거나 병정이 고착화된 경우가 많기 때문에 기본적인 진찰 이외에도 변증 및 진단에 소요되는 한의사의 기술난이도가 크다.

한의사 패널조사에서도 한약제제에 비해 첩약을 처방하게 되는 경우 한의사의 소요시간이 3.4〜5배 더 소요되는 것이 조사됐으며, 업무량도 기본 진찰에 비해 높은 수준으로 평가했다. 특히 일본의 경우에는 기존 제조의약품의 조제에 비해 첩약 조제시 소요시간이 약 7배로 소요된다는 점을 근거로 첩약 조제에 대한 수가를 상향해 산정하고 있다.



심층진단, 환자의 현재 상태 및 소증,

예후까지 심층적 분석

이에 따라 최종보고서에서는 우선 첩약 진료의 세부행위 도출 결과 △심층진단 △방제기술 △약재관리 △일반조제 △탕전 △투약관리로 분류했다.

이들의 개념을 세부적으로 살펴보면 ‘심층진단’은 기본 진찰에서 얻은 기초적 임상정보를 바탕으로 사진(四診) 및 기타 진단을 통해 임상자료를 심층적으로 종합분석한 후 구체적인 병인, 병기, 병리, 병성, 병변 등을 밝혀 환자의 현재 질병 상태뿐만 아니라 환자의 소증과 예후까지 심층적으로 파악 및 분석하는 행위로 정의했다.

또 ‘방제기술’은 사진과 변증진단을 통해 환자 개인에 맞는 첩약의 치료 원칙과 방법을 설정한 후 수백여개의 한약재 중 약물을 선택하고 정밀하게 세부가감을 하는 행위로, ‘약재 관리’는 개별 한약재의 세척·건조·절단 행위와 개별 약재의 효과 증강 또는 부작용 감소 등을 위해 보료와 함께 가공하는 행위, 약재가 변질되지 않게 보관하는 등을 포함하는 행위로 규정했다.

또한 ‘일반조제’는 탕전하지 않고 첩 단위로 한약재를 혼합 또는 포장하는 행위, ‘탕전’은 한약재를 용량에 맞게 혼합하여 탕전하고 포장하는 행위, ‘투약 관리’는 첩약의 상세 복약지도 및 투약행위로 각각 정의를 내렸다.



한의원 경영수지 분석 및 한의사

패널조사 활용 행위별 수가 산출

이와 함께 ‘급여 첩약의 수가 및 지불방식’에 대해서는 첩약의 기존 관행수가를 검토한 후 한의원 경영수지분석(2014)과 한의사 패널조사를 통해 급여 첩약의 수가를 체계적으로 산출하고, 도출된 수가에 대한 지불방식을 제안하고 있다.

이에 따라 최종보고서가 제시한 첩약 행위수가는 △심층진단 1만5716원(재진 8887원) △방제기술 1만5410원(재진 1만358원) △약재 관리 2116원(1일당) △일반조제 1574원(1일당) △탕전 4874원(1일당) △투약 관리 3006원(방문당)으로 산정했으며, 더불어 투약 일수 및 처방 횟수별 경우를 세분화해 첩약수가를 제시했다.

또한 약제비 보상방식의 경우에는 첩당 정액제 및 개별 약가제의 두 가지 방안을 제시했다. 이 가운데 개별 약가제의 경우에는 가격정확도가 높아 건강보험 재정의 사용면에서 명확하며, 개별 한약별로 관리 및 자료의 수집 등이 용이하다는 장점이 있는 반면 한약재 가격이 기존 제조의약품에 비해 가격 및 수급량 변동이 크다는 점을 고려할 때 수시로 개별 약가를 고시하는 것에 대한 행정업무량 및 비용 소요가 크다는 점에서 수행상에 한계가 있다고 지적했다.



약제비 보상방식, 첩당 정액제

활용하되 다양한 보완방안 병행

이에 정액제를 활용한 약가 보상을 활용하되 정액 약가 산출시에는 객관적인 자료와 시장조사를 토대로 하며, 과소처방이나 저가약재 사용에 대한 해결방안과 처방된 한약재에 대한 개별적 관리방안 마련에 대한 논의가 필요하다고 제안했다.

한편 이번 연구에서는 지불방식을 지불 범위에 따라 △포괄지불모델 △부문별 정액지불모델 △행위별·정액약가 지불모델 △행위별·약재별 지불모델 등 4가지로 제시하며, 각각의 장단점도 함께 분석했다.

‘포괄지불모델’의 경우에는 현재 한의의료기관의 첩약 제공방식이자 산업재해보상보험, 자동차보험의 의료비 보상방식으로, 원가자료에 기반해 첩당 또는 일당(2첩 분량)으로 행위료 및 약제비를 포괄해 지불하는 방식이다. 이 모델은 관행적인 지불방식이기 때문에 제공자의 선호도가 가장 높은 모델이며, 행정 비용이 최소화되는 반면, 세부 급여 행위·약제에 대한 비용 데이터를 확보하기 어렵다는 단점이 있다.



첩약 급여화시 가장 적합한 지불방식은?

또 ‘부문별 정액지불모델’은 전체 행위료를 처방 관련 행위(진단, 처방, 방제)와 조제 관련 행위(조제 및 탕전, 약재관리 등)로 이분화해 각각 정액으로 보상하며, 약제비 또한 정액 보상하는 형태다. 포괄지불모델보다 지불 단위를 세분하면서도 행위료와 약제비를 정액 지불함으로써 행정 비용 감소를 추구할 수 있고 공급자의 수용성도 높지만, 세부적인 관리를 위한 데이터 확보가 어렵다는 단점을 지니고 있다.

또한 ‘행위별·정액약가 지불모델’은 진단, 방제, 약재관리, 조제 등의 행위들을 세분해 행위별 수가로 보상하되 약제비는 정액으로 산출하여 보상하는 방식으로, 세부행위별 관리가 가능하면서 약재 관련 행정 비용을 감소시켜 보험자의 수용도가 높은 모델이다.

이와 함께 ‘행위별·약재별 지불모델’의 경우에는 행위별수가제에 가장 충실한 모델로서, 행위와 약재 모두를 각 세부단위별로 수가를 산출·고시해 투입한 행위량과 약재량에 따라 보상하는 방식이다. 이 모델은 행정 비용이 가장 많이 소요되지만, 세부 행위와 약재에 대한 급여 데이터를 확보할 수 있어 정밀한 급여 모니터링이 가능한 장점을 가지고 있다.