실손보험 악용 보험사기 ‘발본색원’ 나선다

[한의신문] 최근 일부 의료기관이 비급여 치료인 비만치료제를 급여 또는 실손의료보험 보장 대상인 것처럼 가장해 진료기록부를 허위로 발급하는 등 보험사기 수법이 날로 진화하고 있다. 특히 보험사기 과정에서 의사가 환자에게 실손보험금 허위 청구를 적극 권유하는 정황도 드러나 보험사기 적발을 위한 병원 내부자 등의 제보가 절실한 상황이다.

이에 금융감독원은 생·손보협회 및 보험회사 등과 함께 실손보험을 악용한 보험사기에 적극 대처하고, 수사·적발로 이어질 수 있도록 오는 3월31일까지 ‘특별 신고·포상 기간’을 운영한다고 밝혔다.

신고 대상은 전국 실손 보험사기 의심 병·의원 및 의사, 브로커 등으로, 의심이 들 경우 금용감독원 및 각 보험회사의 보험사기 신고센터로 전화, 인터넷, 우편을 이용해 신고할 수 있다.

실손 보험사기의 주요 사례를 보면, 실손보험에서 보장하지 않는 미용·성형·비만치료 시술·처방 등을 했음에도 도수치료·체외충격파 등을 한 것처럼 병원이 허위의 진료기록을 발급하는 행위나 병원·브로커·환자 등이 공모해 허위의 입원서류 등으로 건강보험급여 및 보험회사의 보험금을 편취한 경우 등이다.

특별포상금은 △5000만원(신고인이 병·의원 관계자인 경우) △3000만원(신고인이 브로커인 경우) △1000만원(신고인이 환자 등 병원 이용자인 경우)으로 구분돼 지급되며, 더불어 생·손보협회에서 기존에 운영 중인 ‘보험범죄 신고포상금’은 기존대로 지급된다.

포상금의 지급은 생·손보협회가 지급기준 해당 여부를 심사하게 되는데, 제보자가 허위 진료기록부·의료관계자 등의 녹취록 등 실손 보험사기 정황을 입증할 수 있는 구체적인 물증을 제시하고, 해당 제보 건의 보험사기 혐의가 상당해 수사로 이어지는 한편 참고인 진술 등을 통해 수사에 적극 협조하는 경우 포상금을 지급하게 된다. 단, 포상금 수혜 목적의 공모 등 악의적인 제보에 대해서는 포상금 지급이 제한된다.

한편 금융감독원은 특별 신고·포상 기간 운영을 국민에게 널리 알려 실질적인 제보를 유도하기 위해 생·손보협회와 함께 대국민 집중 홍보를 추진할 계획이다.

이를 위해 특별 신고·포상 기간 안내 포스터 제작·배포 및 제보 캠페인 공익 광고 실시 등을 통해 단기간 내에 홍보 효과를 극대화함으로써 적극적인 신고를 이끌어 내는 한편 특별 신고·포상 기간 중 접수된 신고사항에 대해서는 관련 증빙 등을 신속히 수집·분석하고, 제출된 증빙의 신뢰성·구체성이 높은 경우에는 즉각 수사의뢰하는 등 속도감 있게 조치할 예정이다.

또한 신고-수사의뢰-수사진행 등 일련의 과정이 신속하고 유기적으로 작동할 수 있도록 경찰, 생·손보협회 및 보험회사 등과 긴밀히 공조해 민생침해 범죄인 보험사기에 대해 엄정 대응해 나갈 방침이다.