실손보험 청구 전산화, 의원·약국까지 확대 시행

[한의신문] 오는 25일부터 실손보험 청구 전산화 2단계 확대 시행을 앞두고 있는 가운데 금융위원회는 23일 금융감독원, 보험개발원, 생·손보협회 등 유관기관과 점검회를 개최, 요양기관의 청구전산화 시스템(실손24) 연계 현황을 점검하고, 참여 확대방안을 논의했다.

지난해 10월25일 병원급 의료기관과 보건소(1단계, 0.8만개)를 대상으로 우선 시행된 청구전산화가 오는 25일 의원 및 약국(2단계, 9.7만개)으로 확대돼 모든 요양기관(10.5만개)을 대상으로 시행된다.

21일 기준으로 총 1만920개 요양기관이 연계돼 ‘실손24 앱 또는 홈페이지’ 를 통해 ‘병원 창구 방문 없이’, ‘복잡한 서류 없이’ 실손보험금을 청구할 수 있다. 요양기관 수 기준 연계 완료율은 10.4%로, 1단계 병원급 의료기관 및 보건소 연계율은 54.8%(4290개), 2단계 의원 및 약국 연계율은 6.9%(6630개)다.

더불어 지난달 5일 개최된 ‘실손전산시스템운영위원회’ 회의 후 대한약사회(약국 1.2만개)와 대한한의사협회(한의원 3.2천개) 등 의약단체가 ‘실손24’에 참여의사를 밝히면서, 연계 의원과 약국 수는 지속적으로 확대될 전망이다.

보험가입자의 ‘실손24’ 이용방법은?

실손보험 계약을 보유하고 있는 국민은 누구나 ‘실손24’ 앱을 다운받거나 홈페이지(silson24.or.kr)에 접속해 청구전산화 서비스를 쉽게 이용할 수 있다. 보유한 실손보험 계약 확인 및 보험금 청구를 위해 회원가입이 필요하지만, 휴대전화 또는 아이핀 인증을 통해 회원가입 없이도 청구전산화 서비스를 이용 가능하다. 청구전산화를 통해 종이서류 발급 없이 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전을 보험사로 전자적으로 전송할 수 있다.

‘실손24’에 연계된 요양기관을 이용하고자 하는 소비자는 네이버지도, 카카오맵에서 ‘실손24’로 검색하면 연계된 요양기관을 쉽게 확인할 수 있고, ‘실손24’ 내 참여병원 검색 기능을 통해서도 확인 가능하다. 또한 이용한 요양기관이 실손24에 연계되지 않은 경우에는 ‘참여 요청하기’ 기능을 통해 실손24 연계를 요양기관에 요청할 수 있다.

플랫폼 등 활용한 ‘실손24’ 편의성 제고

금융위원회 등은 국민 대다수가 이용하는 온라인 플랫폼(네이버, 토스 등)을 이용해 청구전산화 서비스를 쉽게 이용할 수 있게 하는 데도 노력을 기울일 계획이다.

전산개발을 거쳐 빠르면 오는 11월부터 플랫폼 앱을 통해 ‘실손24’ 서비스를 동일하게 이용 가능하며, 실손24 앱 설치 없이도 가입 보험사 조회부터 보험금 청구까지 플랫폼 내에서 모든 과정을 진행할 수 있게 된다.

또한 플랫폼을 통한 ‘실손24’ 청구건에 대해서는 소비자에게 별도로 포인트 캐시백을 제공할 예정이며, 향후 플랫폼이 제공하고 있는 병원 예약 등과 같은 고유 서비스와도 연계해 병원 예약부터 보험금 청구까지 One-stop으로 진행할 수 있도록 서비스를 보다 편리하게 개선할 계획이다.

이와 함께 보험개발원은 ‘실손24’를 통한 보험금 청구시 네이버페이 포인트 3000원을 제공하는 이벤트를 시행하고 있으며, 회차별 추첨을 통해 네이버페이 포인트 5만원(3명), 30만원(2명), 50만원(1명)도 추가 지급한다.

이밖에 플랫폼을 통해 청구전산화 서비스를 이용하는 경우에도 실손보험금 전자적 청구 목적 외 정보 집중 금지는 동일하게 적용된다. ‘보험업법’상 전송대행기관의 목적 외 정보 집중은 금지돼 있으며(위반시 형사처벌), 소비자가 청구하지 않은 진료 데이터는 보험사에 전송되지 않고, 전송대행기관(보험개발원)도 확인할 수 없다.

요양기관의 참여 인센티브는?

청구전산화 2단계 확대 시행에 따라 병원급 의료기관, 보건소, 의원, 약국은 보험계약자 등이 요청하는 경우 실손의료보험 보험금 청구에 필요한 서류를 보험회사에 전자적 형태로 전송해야 한다. 다만 요양기관은 ‘실손24’에 연계되더라도 소비자 요청에 따라 관련 서류가 요양기관에서 자동으로 보험사에 전송되는 방식이므로 추가적인 행정부담은 발생하지 않는다. 또 ‘실손24’ 이용이 활성화되는 경우 종이서류 발급 등 원무 행정부담이 감소하고, 종이 출력 관련 비용 등이 절감될 것으로 기대된다.

요양기관은 청구전산화 2단계 확대 시행일 후에도 ‘실손24’에 연계할 수 있다.

요양기관이 이용하는 EMR업체가 ‘실손24’에 참여하고 있는 경우 해당 EMR업체에 요청해 실손24 연계 작업을 완료할 수 있으며, ‘실손24’에 참여하지 않는 EMR업체를 이용하는 경우에도 해당 EMR업체에 실손24 연계 프로그램 개발을 요청하거나 ‘실손24’에 참여하고 있는 EMR업체로 변경해 ‘실손24’와 연계할 수 있다.

‘실손24’에 참여하는 요양기관에 대해 신용보증기금 보증료 감면(5년간 0.2%p, ’26.1월∼), 일반보험 보험료 할인(배상책임보험 등, 보험사별 3∼5%, ’25.11월∼) 등 인센티브가 부여될 예정이다. 또한 네이버지도, 응급의료포털(E-gen) 등 요양기관 상세페이지에 실손24와 연계되었음이 표시됨에 따라 의료서비스 제공에도 도움이 될 것으로 기대된다.

또한 요양기관과 EMR 업체의 소관 부처인 보건복지부의 의료행정과 연계도 강화할 계획이다. 향후 종합병원 ‘의료질평가’ 시 요양기관의 청구전산화 연계 여부를 반영하는 방안을 적극 검토할 계획으로, 응급의료포털(E-gen)에는 요양기관별 청구전산화 연계 여부를 표기해 소비자에 대한 정보 제공을 확대하고, 요양기관 선택권을 제고할 예정이다.

앞으로도 금융위원회와 유관기관은 ‘실손24’ 미참여 요양기관과 EMR 업체를 적극 설득하는 한편 지난달 5일 발표한 청구전산화 활성화 방안을 차질없이 추진, 요양기관과 EMR 업체의 ‘실손24’ 참여를 독려하고 국민의 보험금 청구 편의성을 지속적으로 제고해 나갈 계획이다. 아울러 소비자들의 청구전산화 이용 불편사항을 지속 점검해 서비스 이용 편의성 제고를 위한 노력도 병행해 나갈 방침이다.

한편 한의원의 ‘실손24’ 참여 EMR 업체는 △대한한의사협회 △세영메디 △티엔에이치 △동의보감 △인티그레이션 △한의정보 △메센츠 △테라앤 △함소아한의원 △한메디 등이다.