백내장수술 실손보험금 청구 급증…올해 1조원 상회 ‘예상’

최근 백내장수술 실손보험금이 가파르게 증가해 올해 1조원을 상회할 것으로 예상되는 가운데 이에 대한 효과적인 관리가 필요하다는 의견이 제기됐다.

보험연구원이 최근 발간한 ‘KiRi 리포트’에서 정성희 연구위원·문혜정 연구원은 ‘백내장수술의 실손의료보험 보험금 현황과 과제’란 제하의 글을 통해 이같이 제언했다.

이에 따르면 손해보험의 전체 실손보험금에서 백내장수술이 차지하는 비중은 ‘16년 1.4%에서 ‘20년 6.8%로 4년 동안 4.8배 증가했으며, 이는 같은 기간 손해보험회사에서 지급한 실손보험금이 연평균 70% 증가한 것으로 백내장수술 건수가 매년 10%씩 증가하는 것을 감안하더라도 높은 증가세라는 것.

백내장수술에 대한 실손보험금 청구는 관련 규정의 변경에 따라 청구항목과 항목별 청구 금액이 임의적으로 변하고 있는 가운데 ‘16년 1월 이전부터 급여항목인 단초점렌즈를 사용하는 대신 고가의 비급여항목인 다초점렌즈를 사용하고 실손보험금을 청구하는 사례가 늘어나고 있다.

이와 관련 이 글에서는 “백내장수술에서 사용되는 인공수정체 중 단초점렌즈는 국민건강보험 급여항목으로 환자본인금이 적은 반면 다초점렌즈의 경우에는 환자가 전액 부담하는 비급여항목으로, 단초점렌즈에 비해 비싸고 의료기관별로 가격 차이도 크다”고 밝혔다.

또한 ‘16년 1월 계약부터 다초점렌즈 비용은 보상하지 않는 것으로 표준약관을 명확히 한 이후에는 다초점렌즈 가격이 낮아지는 대신 비급여 검사비가 크게 오르는 현상이 나타났다는 분석이다.

실제 다초점렌즈에 대한 실손보험금 청구가 빈번히 발생함에 따라 실손의료보험 표준약관 개정을 통해 ‘16년 1월 이후 계약에 대해서는 백내장수술에서 다초점렌즈 비용은 보상하지 않는 사항으로 명확히 했다. 비급여 검사비의 경우에는 1회당 평균 가격은 상급종합병원(8만원)보다 의원(26만원)에서 더 높았으며, 동일 의료기관 내에서 비교하더라도 의원의 가격 차이가 가장 심한 것으로 조사됐다.

이밖에 지난해 9월 비급여 검사가 급여화된 이후 다초점렌즈에 대한 실손보험금 청구가 가능한 ‘16년 1월 이전 계약에서 다초점렌즈 실손보험금 평균 청구금액이 급격히 증가하는 현상도 나타났다.

백내장수술은 국내에서 가장 많이 시행되는 수술로 최근 높은 증가율에 따른 환자의 의료비 부담 경감의 필요성이 제기돼 지난해 9월 백내장수술의 비급여 검사항목이 급여화됐지만, 실손보험의 청구 건에서 200만원대를 유지하던 다초점렌즈의 평균 가격이 지난해 9월 이후 300만원 후반으로 크게 인상된 반면 비급여 검사비는 지난해 8월까지 40∼60만원대를 유지했으나 지난해 9월 급여화 이후에는 2만원대로 크게 하락했다.

연구자들은 “백내장수술과 관련한 실손보험금 청구 행태는 제도 변경시마다 비급여 가격이 임의적으로 급격히 변동했음에도 이에 대한 관리체계 기전이 제대로 작동하지 않고 있음을 보여주는 전형적인 사례”라고 지적했다.

특히 이 글에서는 실손의료보험의 지속성 확보와 건강보험의 보장성 강화는 우리 사회의 당면과제로 부각되고 있는 만큼 이를 달성하기 위한 전제조건인 ‘효과적인 비급여 관리’를 위한 공·사간 협력이 필요한 시점이라고 제언했다.

이들은 “보장성 강화대책에 따른 급여화 시행, 실손의료보험의 표준약관 개정 등 공·사 건강보험 제도 추진에 따른 비정상적인 비급여진료(풍선효과)의 발생 방지 및 대응을 위해 민관 협의채널 마련을 검토해야 한다”며 “또한 백내장수술의 다초점렌즈 등 비급여의 원가정보 조사·공개를 통해 국민의 알권리를 제고하고, 사회적으로 합의가 가능한 비급여 가격·사용량의 가이드라인 마련이 필요하다”고 밝혔다.