실손 의료보험 중복 가입자에게 자기부담금 돌려준다

금융감독원, ‘실손의료보험 가입자 권익 제고방안’ 발표







금융감독원(이하 금감원)은 24일 중복 가입에 따른 소비자 피해 및 일부 보험금 지급기준 불명확, 보험금 청구절차 등에 따른 가입자의 불편을 개선한 ‘실손의료보험 가입자 권익 제고 방안’을 발표했다.



그동안 보험회사들은 ‘가입자의 의료이용량 증가에 따른 건강보험 재정 악화 등을 우려해 실제손해액 일부는 가입자가 부담토록 한다’는 표준화 실손의료보험의 도입 취지 등을 감안해 중복가입자에게도 자기부담금 10%를 공제하고 보험금을 지급해 왔지만, 지급기준이 불명확한 상황에서 보험회사들이 자기부담금 10% 공제 후 보험금을 지급함에 따라 논란의 소지가 있었다.



이를 개선키 위해 금감원은 약관상 명확하게 자기부담금 10% 공제 규정이 없는 상태에서 보험회사들이 ‘09년 10월 이후 실손의료보험 중복가입자에게 지급하지 않은 자기부담금 상당액에 대해서는 약관의 ‘작성자불이익원칙’에 따라 가입자에게 신속히 지급토록 권고하는 한편 자기부담금 도입 취지 등을 고려해 앞으로는 실손의료보험 중복가입자에 대해서도 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하는 것으로 약관에 명확히 규정할 계획이다.



이와 함께 퇴원과정에서 의사로부터 질병의 치료를 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 약관에 명확히 규정하고, 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신과 질환은 실손의료보험의 보장대상으로 추진하는 등 실손의료보험금 지급기준이 개선된다.



또한 실손의료보험 상품 판매시 가입자의 중복계약 여부 확인 및 의료비 초과 보상 불가 등에 관한 안내의무를 이행하지 않은 보험회사에 대해서는 과태료를 부과하는 등 제재방안을 강구하는 것은 물론 해외에 장기체류하는 경우 가입자의 선택에 따라 해당 보험기간 동안 국내 실손의료보험의 보험료 납입을 중지할 수 있는 제도를 도입하는 등 실손의료보험 중복가입 등에 따른 가입자 피해 예방에도 나서게 된다.



이와 더불어 현재 보험금 청구절차가 번거롭고, 청구금액이 소액인 경우 서류 준비 부담 등으로 보험금 청구를 포기하는 사례가 다수 발생하고 있는 만큼 가입자가 의료기관에 요청하면 보험금청구서, 진료기록사본 등 보험금 청구데이터가 전산프로그램을 통해 보험회사로 전송되고, 보험회사는 청구데이터 확인 후 보험금을 지급하는 시스템 구축을 중․장기적으로 추진할 예정이다.



이밖에도 △실손의료보험 지급내역 필수 안내사항 마련 △실손의료보험금 지급내역 조회서비스 제공 시스템 구축 △실손의료보험 보험증권 표준화 및 손쉬운 전문용어 표현 △실손의료보험 민원업무매뉴얼 작성 등을 통해 가입자의 권익을 제고하는 한편 건강보험 비급여 부분에 대해 전문심사기관 등을 통해 의료비의 적정성을 확인할 수 있도록 제도 개선을 건의하는 등 실손의료버험에 대한 지급심사 강화도 추진된다.



이와 관련 금감원은 “이번 제고방안을 통해 실손의료보험의 보험금 지급기준이 가입자에게 유리하게 바뀜으로써 실손의료보험에 가입하고 있는 다수의 국민들이 의료비 부담을 덜 수 있게 될 것”이라며 “또한 간편청구시스템이 구축될 경우 실손의료보험 청구시 겪는 서류 준비 등의 불편을 덜 수 있어 보험금 청구를 포기하는 사례가 줄어드는 것은 물론 실손의료보험 중복가입에 따른 국민들의 보험료 손실이나 보험금 과소지급 등의 피해가 줄어들고, 미지급된 보험금은 돌려받을 수 있을 것으로 기대된다”고 밝혔다.