“위험도 보상기전을 수가체계와 분리 운영”

지난달 27일 건강보험심사평가원에서는 적정 위험도 상대가치 모델 연구 최종보고회가 개최됐다.



상대가치는 1994년 보건복지부장관 자문기구로 운영되었던 ‘의료보장개혁위원회’가 보험수가 구조 개편을 위해 미국의 자원기준 상대가치점수(RBRVS)를 도입할 것을 건의, 연세대학교 보건정책 및 관리연구소와 한국보건의료관리연구원이 1997년 1차 연구결과를 발표한 이후 2차, 3차 연구를 진행해 2001년 수가구조개편이 이뤄졌다.



그러나 상대가치 도입 과정에서 연구 결과가 정책적으로 조정되면서 수가의 불균형이 여전히 지속되고 있어 이러한 문제를 해결하기 위해 보건복지가족부는 ‘건강보험정책심의위원회’ 산하에 ‘상대가치운영기획단’을 두고 상대가치체계 개선방향을 검토, △의사비용과 진료비용의 분리 △치료재료 비용 분리 △진료 위험도 반영이라는 3가지 개선 사항을 반영한 상대가치 도입을 위해 심평원 내 ‘상대가치점수연구개발단’이 2006년 9월 최종 연구결과를 발표했는데 이 연구사업의 한 부분이 진료 위험도 상대가치에 관한 내용이었다.



이는 국민건강보험법 시행령 제24조 제2항에 의거해 상대가치 점수에 요양급여의 위험도를 고려하도록해 의료사고 및 의료분쟁에 대한 비용을 부담하도록 했으며 2004년 4월 연세대 의료법윤리학연구소에 연구용역을 의뢰해 2005년 의과, 치과, 한의과, 약국에 대한 위험도 상대가치 결과를 도출했다.



하지만 이 연구에서는 관련 단체에서 의료사고비용 연구에 관한 방법론상 이견을 제시했으며 2005년 선행연구에서 의과, 치과, 한의과, 약국 등 사고비용 추산을 의과의 분석틀에 맞춰 분석했으나 각 분야별로 병원과 의원 혹은 개별약국의 분포와 규모, 비중이 다를 수 있다는 점에 대한 반영이 미흡했다. 또 행위별 위험도 상대가치에 포함되는 내용이 명시되지 못해 위험비용 총액은 구했으나 각 행위에 따른 위험도 계산은 포함되지 않았다.



이에 이번 연구에서는 의료사고비용 조사에 대한 방법론상의 문제점을 보완해 객관적이고 합리적인 산출모형의 개발이 요구되는 만큼 향후 연구용역 결과로 도출된 산출모형에 따른 유형별, 진료과목별 비용 규모의 적정성을 검토하고 주기적인 의료사고비용 조사를 실시할 수 있는 시스템을 제언하는데 목적을 두고 있다.



연구 결과를 살펴보면 기존에 수행된 의료사고 배상 총비용을 구하는 모델에 있어 다른 나라와 마찬가지로 현재 우리가 가지고 있는 최선의 자료를 수집해 그 자료에 맞는 공식을 개발해 적용한 것이므로 기존 연구에서 구한 방법론에 대해서는 큰 문제점이 없다는 결론을 내렸다.



또 기존의 의료분쟁 해결비용의 재원이 달라지고 있었는데 많은 의료인과 의료기관이 자체적으로 해결하는 보상방법에서 점차 보험에 가입하는 보험회사로 하여금 보상금의 일부 내지 전부를 지급하게 되는 추세로 가고 있어 보험료가 급증하게 되면 의료행위자체를 할 수 없는 상황이 발생할 수도 있는 만큼 이를 예방할 수 있는 시스템으로의 제도적 장치가 필요하다.



또한 의료사고 배상비용을 추계하는데 있어 재원에 따른 기준으로 분석할 필요가 있으며 위기관리부서운영과 인력에 기타 기회비용 등을 산정하기 위한 방법을 개발하고 이러한 예방차원의 노력에 대해 국가가 보상할 수 있는 기전 마련이 요구된다.



그리고 중요한 것은 정부가 지금부터라도 진료환경 안전과 환자안전을 위해 국가가 할 수 있는 사회안전망을 구축하는데 노력을 해야 한다는 것이다.



특히 이날 연구결과를 발표한 김소윤 연구책임자(연세대 의료법윤리학연구소)는 “위험도에 대한 보상기전을 수가에 포함하는 것이 아니라 기금을 형성해 운영하는 제도로 운영하는 것이 더 합리적일 수 있다고 본다”며 “의료사고를 수가체계내로 가져가기에는 수가와 배상기전이 합의를 구하기에 무리가 되는 점이 있기 때문”이라고 밝혔다.



그에 따르면 먼저 수가체계 내에서는 보험급여대상이 되는 의료사고에 대한 보상만 이뤄지는데 의료사고가 발생하는 것은 보험급여에 관계없이 발생하는 것이며 기존의 연구에서도 이를 분리해 비용을 추계하지 않았다.



또 보상에서 중요한 것이 피해 환자 구제인 만큼 수가시스템 내에서 의사에게 피해에 대한 보상기전을 구축하는 것은 합리적이지 않다. 따라서 보상 주체에 대한 초점을 환자로 돌리면 의료인이 직접 보상의 주체가 되지 않고 영국과 마찬가지로 보상의 주체가 기금을 보유한 기금보유기관이 되기 때문에 의료인의 부담을 줄이는 효과가 있다.



또한 의료사고 보상에 대한 기전을 사회안전망의 구축으로 보았을 경우에 기존의 체계에서 단지 수가에만 적용하는 것은 안전망 구축으로의 역할을 할 수 없다는 설명이다.