허위청구 의료기관 명단 공개

지난 3월28일 국민건강보험법 일부 개정에 따라 오는 9월28일 이후부터 업무 정지 또는 과징금 등의 행정처분을 받은 요양기관 중 관련 서류를 위·변조해 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 경우 그 위반행위와 처분 내용을 공개할 수 있는 법적 근거가 마련됐으며 보건복지가족부도 이를 중점 시행하겠다는 의지를 보이고 있어 의료기관의 각별한 주의가 요구되고 있다.



공표기준은 허위청구금액 1500만원 이상 또는 요양급여비용 총액 중 허위청구금액비율이 20% 이상인 요양급여비용 허위청구 의료기관으로 위반행위와 처분내용, 기관명칭과 주소, 대표자 성명 등이 공표된다. 특히 행정처분도 중복 적용된다.



국민건강보험법 제85조에 따른 업무정지 또는 국민건강보험법 제85조 2에 따른 과징금은 물론 의료법 제66조와 의료관계행정처분 규칙 제4조 관련 행정처분기분에 따른 면허자격 정지 처분도 받을 수 있다.



더욱이 허위청구금액이 1000만원 이상이거나 허위청구비율이 30%를 초과할 경우 행정처분 후 관할 사법기관에 형법 제347조에 따라 사기죄에 의한 형사고발(2008년 2월 진료분부터 적용)도 추진된다.



이에 따라 대한한의사협회 보험국에서는 요양기관 진료비 청구는 진료사실에 의거해 진료기록부에 진료내역을 상세히 기재한 후 청구하고 건강보험심사평가원에 진료비를 청구하기 전 진료기록부 및 청구내역을 점검함으로써 사전에 부당 또는 허위청구가 발생하지 않도록 주의해 줄 것을 당부했다.



오수석 한의협 보험이사는 “협회에서는 현지조사 등 건강보험 관련 매뉴얼을 제작·배포할 예정”이라며 “허위청구기관은 보호받지 못하며 명단 공개 등을 통해 요양기관에 치명적인 결과가 초래될 수 있으니 회원 스스로 각별히 주의해야 한다”고 강조했다.



한편 허위청구는 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장해 진료비 등을 청구하는 해위를 말하며 부당청구는 진료비청구의 원인이 되는 진료행위는 실제 존재하지만 요양급여 기준이나 진료수가기준 등 건강보험법령상 기준을 위반하는 등 부당한 방법으로 진료비를 청구하는 행위다.