의료급여 과다이용자 관리 전산시스템 가동

건강보험심사평가원(원장 신언항)은 의료급여 과다이용을 억제하고 적정 의료급여 이용을 지향하기 위하여 과다이용자에 대한 과다수급내역통보 전산시스템을 개발·구축하여 시행키로했다.



의료급여의 경우 65세이상 노인인구가 7.7%에 불과한 건강보험과는 달리 27.8%나 점유(2004년 6월말 현재)하고 있고 의료기관 이용시 본인부담금이 전혀 없거나 적은 비용만을 부담하는 의료급여의 특성상 하루에도 여러 의료기관을 방문하여 진료를 받는 사례 및 부적절한 장기입원 경향이 있으며, 입원 중 임의로 외출하여 다른 의료기관에 중복하여 입원하는 등 의료이용 행태의 왜곡 사례가 발생되고 있다.



따라서 이와같은 과다이용자들을 지속적으로 관리하여 적절한 의료서비스를 제공받도록 과다수급내역관리업무를 보건복지부, 공단, 보장기관 등과 협력하여 수행해 오고 있으며, 심사평가원에서는 의료급여비용 심사과정 중 부적절한 입원 추정자, 다수 의료기관에서 남수진 추정자 등을 선별하여 월별로 관할 시·군·구에 통보하고, 관할 시·군·구에서는 대상자 관리카드를 별도로 작성·관리하면서 수급권자에 대한 상담 및 계도를 실시하고 있다.



지금까지는 서면통보방식으로 수행됨에 따라 과다이용자 관리가 미흡하였으나 앞으로는 웹메일 통보 등 전산체계를 대폭 활용할 예정이어서 전산시스템 구축을 통한 관리강화로 다수기관 의료쇼핑 등 부적절한 의료급여 이용을 효율적으로 감소시킬 수 있을 것으로 기대된다.