自保 시장규모 2조원…한방점유율 2%대 머물러

경영합리화측면에서 건강보험 못지 않게 약 2조억원 이상의 시장을 갖고 있는 자동차보험은 한방의료입장에서 결코 간과할 수 없는 부분이다. 더구나 적은 비용으로 자보환자의 주요질환이 한방치료를 통해 높은 치료효율성을 갖고 있어 회원들의 적극적인 참여가 요구된다. 자동차보험환자의 실제적인 임상사례를 통해 자보환자의 진료절차에 대해 알아본다.



보험사의 보상번호접수

자동차보험환자가 한의원 등 요양기관에 내원하는 경우는 양방 의료기관에서 진료를 하다가 한방요양기관으로 전원된 경우, 자보환자가 바로 자동차로 인한 사고로 인해 한의원(한방병원)에 내원하는 경우로 나눌 수 있다.

자보환자가 내원하면 먼저 한의원에서는 사고 당사자가 가입되어 있는 보험사에 사고접수를 하고, 보상받는 보험사의 보상번호를 접수한다.

한의원에서 접수번호를 받으면 바로 자동차보험 진료가 개시된다.

건강보험과 같이 자동차보험도 진료기록부 기록이 매우 중요하다. 진료기록부에는 환자가 언제 어디서 사고를 당한 시기와 사고사유 등을 적고 손상받은 진단내용을 상세히 적는 것이 바람직하다.

자동차사고 경우의 진료기록은 환자의 진술에 의한 것이며, 환자내원시 환자의 환부위 즉 예를들어 견비통 요통 등일 경우 해당 통증부위의 코드를 적으면 된다.

특히 환자의 진료시 특히 사항은 가능하면 자세히 적고, 한의원 내원 이전의 병원에서의 진료상황 등도 정확히 기재해야 한다.

한의원에 자동차보험 환자의 진료수가의 적용범위는 크게 3가지 경우를 벗어날 수 없다.

첫째 보건복지부장관이 의학적으로 보편타당한 방법, 범위 및 기술 등으로 인정한 진료기준, 둘째 기존의 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수에 준한다.

마지막으로는 이외의 해당기준으로 건강보험기준 또는 응급의료수가기준과 달리 규정할 필요에 의해 규정된 사항 및 건강보험기준에 규정되지 않고 별도로 규정된 사항 및 심의회가 별도의 기준 및 수가를 정한 사항 등이 해당된다.



해당 통증 부위 코드기재

김현수 보험이사는 “전체 자보환자중 가벼운 염좌환자가 약 1조를 차지하고 있어 한방에서 적은 금액으로 치료효율성을 높일수 있다”며 회원들의 적극적인 참여를 촉구했다.

건강보험의 경우 요양기관에서 청구한 후 후불제로 한달이상 소요가 되지만 자보의 경우 개설통장과 인감증명 한의원개설신고증 등 필요서류를 제출해 지급보증서를 받고 자보환자의 진료비를 해당 보험사에 신청하면 건강보험보다 지급기간이 빠르게 (약 2~3일후) 보험료가 통장에 입금된다.



자보진료비 지급 빨라

현재 자동차보험 청구프로그램은 기존의 한의맥프로그램으로 청구가능하며 여의치 않을 경우 수기로 청구해도 무방하다.

환자부담의 진료비는 자동차사고와 관계가 없는 상병의 진료비, 자동차사고 전부터 가지고 있던 증상(기왕증)에 대한 진료비, 선택진료비, 상급병실료 및 치료이외의 목적에 의한 진료비, 의료기관의 퇴원·전원 지시에 불응하여 증가된 진료비 등이 해당된다.

자동차보험의 주요심사결정사례를 보면 진료기록부에 기재되지 않은 진료비 청구는 불인정하게되어 있다.

또한 입원료 및 식대와 관련, 입원연장에 대한 의료기관 소견이 있으면 입원료 및 식대는 원칙적으로 전액인정하고, 의사의 허락하에 외박한 경우 1일 입원료는 전액인정하며 2일 이상인 경우는 병원관리료만 인정하는 한편 환자가 무단 외박일 이후의 입원료 및 식대는 인정치 않도록 되어있다.



지급이자율도 유의해야

올해 상반기 적용되는 진료비 지급 이자율은 손해보험사 등이 지급기한(30일)을 경과하여 한의원의 청구금액을 지급할때에는 20%, 손해보험사 등과 한의원이 자동차보험심의회의 심사결과에 따라 정산하는 경우로써, 선지급금을 제외한 나머지 금액을 지급기한(30일)을 경과하여 지급하는 경우도 20%가 해당된다.