진료비누락청구시 再算定지급 가능

산정시 행위료·재료대 연계 필수



오는 4월부터 한의원 등 의료기관이 요양급여비용을 건강보험심사평가원에 청구시 기재착오 등의 여러 가지 이유로 진료비를 잘못 청구했을 경우, 심사평가원이 이를 발견해 추가 청구토록할 수 있게 되어 진료비착오청구로 인한 요양기관의 손실이 감소될 전망이다.



누락급여비용 환원 가능

건강보험심사평가원은 오는 4월1일 심사분부터 한의원 등 요양기관에서 청구된 요양급여비용이 계산착오, 수가착오 등으로 적게 청구하거나 누락 청구된 것으로 확인된 경우에는 추가 청구토록 안내할 방침이다.

지금까지 심사평가원은 요양기관으로부터 청구된 요양급여비용을 심사 처리하면서 적게 청구하거나 누락청구임을 확인한 경우 ‘추가청구 작성요령’에 의거 청구토록 안내해 왔다. 앞으로는 심사과정에서 적게 청구되었거나 또는 누락청구임이 확인된 경우에는 이에대한 내용도 ‘요양급여비용 심사결과통보서’와 함께 요양기관에 통보할 예정이다.



추가청구 작성요령 작성

심평원이 심사결과통보서에 추가청구내용을 통보하게 되면 요양기관에서는 이에대한 내용을 재확인하여 청구명세서 작성요령에 명시된 ‘추가청구 작성요령’에 의거 청구하면 진료비용을 지급받을 수 있게 된다.

추가청구 작성요령은 요양기관이 요양급여비용을 지급받은 명세서중 진료내역의 일부가 당초 청구에서 누락된 진료내역만을 추가로 청구한 경우에는 요양급여 비용심사청구서와 명세서를 작성하여 다시 청구하되, 심사청구서 우측 하단 여백에 적색으로 ‘추가 청구’라고 표시해야 한다. 아울러 추가청구분은 반드시 원청구분과 구분·작성하여 청구해야 한다.

이때 이미 통보받은 요양급여비용심사결과통보서 사본과 요양급여비용명세서 사본(요양급여비용총액, 본인일부부담금, 청구액란에 붉은색으로 ‘X’표하여 사본임을 표기) 및 진료기록부 사본을 첨부해야 한다.



진료기록부 사본 첨부도

또한 EDI 혹은 이외의 전산매체로 요양급여비용을 청구하는 기관은 요양급여비용심사청구서의 청구구분란에는 추가청구 구분코드 ‘2’를 기재하고, 요양급여비용명세서의 청구구분란에 이미 통보된 요양급여비용 심사결과통보서에 기재된 접수번호, 명세서 일련번호를 기재해야 하며, 이 경우에 반드시 진료기록부 사본을 첨부해야 한다.

이와관련 심사평가원 관계자는 “이번 조치로 심사평가원이 요양기관에서 증액가능한 건에 대한 추가청구시 연간 지급될 수 있는 금액이 많지는 않을 것으로 추정되나 기존의 심사조정만 하는 기관이라는 이미지에서 탈피, 요양기관으로부터 공정한 전문심사기관으로 신뢰를 구축하는 계기가 마련될 것”이라고 밝혔다.

요양기관이 요양급여비용을 적게 청구하거나 누락하는 대표적인 사례는 고시된 요양급여 비용의 단가산정착오, 계산착오, 진료수가 산정시 행위료와 재료대 등이 연계돼야 하나 행위료, 재료대만 청구한 경우 등이다.



상병명누락 주의해야

건강보험 청구시 다빈도 청구사례를 보면 한방상병 분류기호는 기재했으나 상병명은 전건누락, 진료비명세서 인쇄불량으로 인쇄채가 선명치 않아 전산 입력착오 다수 발생, 요양급여비용의 청구는 월별로 하나, 상당기간이 지나 여러달을 일시 청구하는 경우 등이다.

장비구입시 변경신고와 관련해서는 의료장비(전기침 전자침 레이저침 양도락 맥전도 경락기능검사 등) 구입시 구입신고 및 변경사항별 해당서류를 첨부하여 건강보험심사평가원 자원관리부로 신고한 후 요양급여비용을 청구해야 한다.



급여·비급여 기록부작성 금지

이의신청 요령 착오에 대해서는 심사조정내역에 대한 이의가 있을 때는 진료비 이의신청서를 이용하여 이의 내용과 관련된 자료(진료기록부 등)를 첨부하여 이의신청을 해야하나 진료비명세서에 이의내용을 기재하여 이의시신청을 해야한다.

또한 진료기록부는 보험급여, 비급여 항목을 불구하고 수진자별로 진료내용이 모든 기재돼야 함으로 진료기록부의 내용중 보험급여·비급여항목별로 2부의 진료기록부로 보관해서는 안된다.