결정신청 위임한 한방의료기관만 비급여 적용

신의료기술 결정신청된 행위의 급여 여부가 최종 결정·고시되기 전까지는 직접 신청한 한방의료기관 또는 협회 등에 신청을 위임한 한방의료기관만이 비급여 적용을 받을 수 있다.



최근 신의료기술 결정신청 관련 처리기준 적용내용을 제대로 인지하지 못하고 정부로부터 현지조사 등에서 불이익을 받는 사례가 발행하고 있어 신의료기술 결정신청과 관련한 한의회원의 정확한 인지가 필요한 것으로 지적되고 있다.



이에따라 보건복지부의 신의료기술 결정신청과 관련 처리기준을 정확히 인지할 필요가 있다.



보정후 재신청 가능

신의료기술의 결정신청에 따른 검토과정은 관련규정에서 별도 정하고 있는 기본적인 구비요건이 갖추어져야 검토 가능한 사안임으로 검토단계별로 각 요건에 해당하는 경우에는 반려대상으로 적용하여 필요한 조치를 취해야 한다.



복지부는 이와같이 보정이 가능한 범위에 대하여는 신청기관에 관련자료를 보완한 후 재신청할 있도록 하고 있다.



먼저 접수단계의 반려대상은 △요양급여기준에 의한 안전성·유효성에 대한 자료 미제출 △요양급여기준에 의한 필수적인 소요장비, 소요재료, 소요약제에 대한 식약청장의 제조(수입) 허가(신고) 관련자료 미제출 △신청기관에서 실시하지 않은 행위를 신청(단 의약관련단체에서 요양기관을 대리하여 신청하는 경우는 제외) △조정이 결정신청으로 또는 결정이 조정신청으로 접수된 경우 등이 해당된다.



요양기관 대리신청 가능

또한 실무단계의 반려는 2차례의 보완자료 요청에도 불구하고 필수구비자료의 보완이 이루어지지 않은 경우이며, 관련 위원회의 결정에 의한 반려는 건강보험대상이 아닌 경우가 해당된다.



특히 의약관련단체가 결정신청한 경우에 있어 현행 요양급여기준에 의하면 새로운 행위를 최초로 실시한 지 30일이내에 신청하도록 규정되어 있으나, 의약관련단체는 실시시간 주체가 아니므로 요양기관을 대리하여 신청하는 것은 가능하지만 독자적으로 신청자는 될 수 없다.



따라서 의약관련단체가 신청한 경우 그 회원의 요양기관이라고 하여 비급여로 적용받을 수 없으며, 대리신청권을 위임한 요양기관만이 결정이전의 비용을 비급여로 적용할 수 있다.



반려시점부터 결정기준적용

또한 신청건이 이미 결정된 항목의 범주이거나 반려대상인 경우에는 신청의 효력(비급여적용) 적용시점에 대해서는 결정신청건이 현행 고시된 항목과 포함 또는 동일한 항목의 경우에는 신의료기술 등의 결정 및 조정기준에 의한 결정신청대상이 아니므로 당초 고시기준을 적용하도록 되어있다.



외국검사신청도 반려대상

다만 포함 또는 동일여부에 대해 명확히 명시되어 있지 않은 일부 신청항목에 있어 그 여부에 대한 전문평가위원회의 검토가 이루어진 후 별도의 고시 또는 행정해석이 시달된 경우에는 시행일부터 비급여대상으로 적용할 수 없도록 되어 있으며, 또한 반려대상(접수단계 반려제외)으로 결정된 경우에는 반려시점부터 결정기준(불인정)을 적용하는 것이 타당하도록 되어있다.



이외에도 외국으로 의뢰되는 검사를 결정신청한 경우, 외국의 의료기관은 현행 의료법상 요양급여를 행할 수 있는 요양기관의 기본요건에 해당하지 않으며, 건강보험법에 근거한 ‘검체검사위탁에 관한 기준’에 의한 수탁기관 요건에도 맞이 않아 이는 건강보험제도권외의 사안임으로 반려조치된다.



단 국내 의료기관에서 외국으로 의뢰하는 경우의 검사비용 및 이송등의 비용에 대해서는 상호계약에 의한 실비비용에 따라 환자가 본인부담토록 되어있다.



이와관련 복지부의 한 관계자는 “2000년 7월 1일부터 운영해온 신의료기술의 결정 및 조정신청제도와 관련, 그간에 도출된 문제점을 정리하고 검토한 결과 신청 및 처리절자 운영상 지장을 초래하는 부문이 있어 이같은 처리기준을 마련했다”고 밝혔다.