허위청구 적발시 1년 이내 면허자격 정지

최근 들어 현지조사를 통한 건강보험진료비 허위청구자에 대한 행정처분이 강화되고 있어 관심을 집중시키고 있다. 특히 의료법에서는 진료비를 허위 청구할 경우 1년이내의 범위내에서 자격정지처분을 내릴 수 있도록 규정하고 있어 주의가 요망되고 있다.



증일청구 등 허위청구 유형 다양

또한 정부는 올해부터 요양기관 현지조사 시작 이전에 조사여부 및 내용을 인지할 수 있는 기획현지조사시 사전예고제를 도입하는 등 허위청구 근절을 위한 대책을 마련하고 있다.

최근 들어 허위청구 유형 및 사례를 보면 실제 입·내원(내방) 사실이 없음에도 입원 또는 내원(내방)하여 진료(투약)한 것으로 요양급여비용청구, 국민건강보험요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 비급여대상 상병을 진료한 후 그 비용을 수진자에게 전액 또는 일부 징수하고 보험청구 가능한 상병을 붙여 일부 또는 전부를 요양급여비용으로 이중청구, 실제 진료(투약)하지 않은 행위 등에 대해 요양급여청구, 무자격자가 실시한 진료비(약제비)청구 등으로 나타나고 있다.

이외에도 고의로 진료(투약)사실과 다르게 청구하거나 의료인력 등을 허위 신고하여 요양급여비용을 청구하는 경우로 알려지고 있다.

의료법에서는 관계서류를 위조·변조하거나 사위 기타 부정한 방법으로 진료비를 허위청구한 때는 1년의 범위내에서 면허를 자격정지 시킬 수 있다고 규정하고 있고, 2004년 3월31일 개정된 의료행정처분규칙의 행정처분기준에 따라 면허자격정지 1∼10월의 행정처분을 실시토록 규정하고 있다.

‘진료비 허위청구자 처분 근거 법령’을 보면 의료법 제53조(자격정지등)에서 ‘보건복지부장관은 의료인이 관계서류를 위조·변조하거나 사위 등의 방법으로 진료비를 허위청구한 때 1년의 범위내에서 면허자격을 정지시킬 수 있으며, 의료기관은 당해 의료기관의 개설자가 자격정지 처분을 받을 때 의료기관은 자격정지기간 중 의료업을 할 수 없도록 규정하고 있다.



관계서류 위·변조시 면허자격 정지

또한 의료관계행정처분규칙에 따르면 의료인이 의료법 및 의료법시행령을 위반할 때 즉 관련서류를 위조·변조하거나 사위 기타 부정한 방법으로 진료비를 허위로 청구한 때에는 월평균 허위청구금액 및 허위청구비율에 따라 면허 자격정지 1∼10월로 규정하고 있다.

의료기관이 의료법 및 의료법시행규칙을 위반할 때, 즉 의료기관의 개설자가 허위로 진료비를 청구하여 금고이상의 형을 선고받아 그 형이 확정될 때에는 허가취소 또는 폐쇄토록 하고 있다.

약사법에서도 약사 또는 한약사가 관련서류를 위조·변조하거나 허위 그밖의 부정한 방법으로 약제비를 허위청구한 때에는 면허를 취소하거나 1년의 범위내에서 기간을 정하여 약가 또는 한약사의 면허를 정지토록 하고 있다.

허위청구금액의 산정은 관련 국민건강법을 위반하여 사위 기타 부정한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 요양기관중 허위청구 부분만을 적용하게 된다.



허위·부당·과다징수 등 위반유형 분류

의료계 관계자는“사회가 투명화 됨에 따라 앞으로 허위청구자에 대한 행정처분이 강화될 예정이여서 이에 대한 각별한 주의가 필요하다”고 밝혔다.

이에따라 건강보험법 및 의료급여법상 위반사실에 대한 형태를 허위청구유형, 본인부담금 과다징수형 등으로 구분하고 이중 허위청구에 대해서는 면허자격정치 처분이 강화될 것으로 전망된다.

한편 다빈도 착오청구사례를 보면 일반사항으로 상병명누락 기재누락, 지연청구 및 여러 달 및 일시청구, 장비구입 및 변경신고 미비, 진료기록부작성 및 보관미비, 의료보호 본인부담금 산정착오 등으로 지적되고 있다.

특히 요양기관에서 의료장비 즉 전기침, 전자침, 레이저 침, 양도락, 맥전도, 경락기능 검사기 등 구입시 구입신고 및 변경사항별 해당서류를 첨부하여 건강보험심사평가원에 신고한 후 요양급여 비용을 청구해야 한다.