허위청구 근절·올바른 진료비 청구 분위기 조성

정부가 추진하는 기획현지조사 사전예고제는 제도개선을 통해 올바른 진료비청구형태의 정착 및 잘못된 청구의 사전예방을 목적으로 6개 대상항목을 선정, 중점적으로 추진할 전망이다. 특히 이번 기획현지조사의 사전예고제 실시는 현지조사에 대한 불만을 최소화하고 요양기관의 자율시정기회를 부여할 것으로 관계자들은 전망하고 있다.



올해 추진하는 기획현지조사 대상항목은 △원외 처방 유실율이 높은 요양기관에 대한 조사(2/4분) △상병명과 투약·시술내역을 묶음으로 청구하는 요양기관에 대한 조사(2/4분기중) △수시로 개·폐업하는 요양기관에 대한 조사(2/4∼3/4분기중) △비급여대상 진료 후 이중청구 요양기관에 대한 조사(3/4분기중) △수진자당 보유 상병 수가 많은 요양기관에 대한 조사(3/4∼4/4분기중) △의약품 대체청구 관련 조사(4/4분기중) 등이다.

원외처방전 유실율이 높은 요양기관조사와 관련해서는 의료기관에서 발행한 원회처방건수와 약국의 처방조제건수 대비 유실율이 높은 기관의 경우는 처방내역이 조제까지 연결되지 못한 경우가 있을 수 있으나 해당요양기관에서 불필요한 처방을 남발하거나 처방전을 수진자에게 전달하지 못한 경우를 포함하고 있다.

따라서 처방전 발생기관에서의 과잉진료, 내원일수 증일청구 등의 부당청구 개연성을 배제할 수 없다는 것이 관계자들의 주장이다.



■ 셋팅청구방지 중점 추진

따라서 과잉 및 불필요한 원외처방전의 발행실태에 초점을 맞추고, 과잉원외처방에 따른 의약품의 남용을 방지한다는 차원의 조사가 이뤄질 전망이다.

상병명과 투약, 시술내역을 묶음으로 청구하는 요양기관조사는 그 동안 현지조사 실시결과 일부 부당청구기관의 경우 청구프로그램상병명과 투약 및 시술내역 등이 한꺼번에 청구가 이뤄지도록 묶음으로 셋팅되어 있어, 진료시 상병 입력 후 적절한 시술 또는 투약에 대한 기록을 변경하지 않으면 실제 실시와 무관하게 청구가 바로 이어지도록 프로그램화되어 있는 것으로 나타난 바 있다. 이와같이 셋팅청구는 전반적인 의료기관에서 나타나고 있는 것으로 알려지고 있다.

이에따라 이번 조사에서는 요양기관의 셋팅청구실태를 파악함으로써 이를 개선함은 물론 나아가 건강보험 통계의 유의성을 확보하는데 중점을 두고 추진키로 했다.



■ 비급여 이중청구 조사도

또한 청구되는 요양급여비용이 적지 않음에도 수시로 지역을 이동하며 개·폐업을 하는 기관의 경우, 허위청구의 개연성이 높고 편법 등 진료 후 심사평가의 관리대상에서 제외되기 위한 수단으로 이용할 가능성이 높다는 것이 관계자들의 지적이다.

또한 장소 이전은 없으나 수시로 대표자가 바뀌는 경우 실제 의료인이 아닌 일반인이 의사의 명의를 빌려 무자격진료를 나거나 비의료인이 실제 경영 가능성 등이 제기될 수 있다.

이에따라 허위청구 등을 미연에 방지하고 편법진료를 개선하기 위해 장소이전해 수시로 개·폐업하는 의료인과 동일장소에서 수시로 대표자가 변경되는 기관에 대해 조사가 실시될 전망이다.

비급여진료 후 이중청구에 대해서는 본인의 희망에 의한 건강검진은 법정 비급여대상임에도 불구하고 상병이나 증상 등을 허위, 추가기재하여 이중으로 청구하는 경우 등 작년 현지조사결과 기관중 약 16%가 이와같이 이중청구하였거나 급여로 변경하여 청구기관으로 확인된 바 있다. 이외에도 가격이 상대적으로 고가인 동일성분의 원개발의약품대신 저가의 후발의약품 사용을 권장하고 있으나 실제 조제한 후발의약품이 아닌 고가의 원개발의약품으로 청구하는 사례가 지적되고 있다.