#편저자 주 : 첩약건강보험 시범사업이 시행되고 있는 시점에서, 여기에 해당되는 처방 및 Ext제제 등에 대하여 본초학적 입장에서 객관적인 분석자료를 제시, 치료약으로서의 한약의 활용도를 높이고자 기획됐다. 아울러 해당처방에서의 논란대상 한약재 1종의 관능감별point를 중점적으로 제시코자 한다.
[歸朮破癥湯의 처방 의미] : 명나라 龔廷賢의 壽世保元에서 비롯된 처방으로, 龔廷賢 자신이 먼저 저술한 古今醫鑑에서는 歸朮破瘕湯으로 부른 것을 개명한 처방이다. 처방명의 ‘歸朮’은 當歸와 莪朮(蓬莪朮)의 약물명에서 유래한 것이며, ‘破癥’은 癥瘕 積聚를 파괴하여 제거한다는 뜻에서 연유한 것이다. 즉 當歸와 莪朮 등을 주재료하여 우리 몸에 생긴 덩어리를 없애준다(破癥)는 의미다. 우리나라의 동의보감·방약합편(下統 155) 등에서 부인과 胞門의 ‘월경불통으로 瘕가 일어나는 경우’에 기재되어 있으며, 현재 우리나라에서 진행 중인 ‘첩약 건강보험 시범사업 기준처방’에서도 월경통의 처방으로 인용하고 있다.
[歸朮破癥湯의 구성]
위의 구성 한약재 11종에 대하여, 본초학적인 특징을 분석하면 다음과 같다.
1)氣를 기준으로 분석하면 溫性4(微溫1) 平性3 凉性2 熱性1로서, 溫性처방으로 정리된다. 이는 본 처방이 월경통 중에서 瘀血에 적극적으로 대처하기 위한 活血 및 破血을 목적으로 한다는 점에서, 寒凝血瘀→溫陽循行→溫經通脈의 내용으로 정리된다.
2)味를 기준으로 분석하면(중복 포함) 辛味8 苦味5(微苦1) 甘味4 酸味1 鹹味1로서, 辛苦甘味가 주를 이루고 있다. 辛味의 能散·能行하는 작용(發散·行氣 혹은 潤養)과 苦味의 能泄(能降·能瀉)·能燥·能堅의 작용, 그리고 甘味의 能和·能緩의 역할에 기인함을 알 수 있다. 즉 월경통 치료에 行氣·活血(辛味)→배출(苦味) 및 緩急을 통한 疼痛 제거(甘味)의 과정으로 정리된다.
3)歸經을 기준으로 분석하면(중복 및 臟腑表裏 포함), 肝9(膽1) 脾8 心4 腎2(膀胱2) 肺1 三焦1인데, 肝脾心經으로 정리된다. 월경통이 血分에 해당되는 질병이라는 점에서, 血과 관련된 肝藏血 脾統血 心主血의 내용과 일치한다. 특히 주된 경락인 肝의 경우 ‘氣爲血之師 氣行則血行 肝氣行則血行 氣止則血止’의 원리에 부합됨을 알 수 있다.
4)효능을 기준으로 분석하면 化瘀通經消腫藥4 順肝氣藥2 補血藥2 溫下焦藥2 淸熱凉血藥1로서, 化瘀通經消腫藥을 주약으로 하고 기타 보완하기 위한 관련 약물을 배치하고 있다. 아울러 위의 11종 약물을 달이면서 첨가되는 술(酒)은 化瘀通經의 효능을 증대시키기 위한 活血順氣藥으로서 자리잡고 있다.
歸朮破癥湯은 생리가 시작되면서 통증이 생기는 血滯가 원인인 生理前痛의 경우에 부응하는 처방으로서, 實症이고 通經之劑가 필요한 경우에 적용된다. 通經湯(한의신문 2280호 참조) 加味桃四湯, 加味通經湯, 五積散加山査玄胡索(經來身痛), 桃核承氣湯 등이 이에 해당되는 처방이며, 여기의 歸朮破癥湯은 원래 血瘕에 응용되었다는 점에서 위의 처방수준에 비해 보다 강력한 처방임을 알 수 있다.
5)구체적으로는 歸朮破癥湯의 적응증으로 서술된 ‘治經閉腹中有積塊痰痛’에 맞추어져 있음을 알 수 있다. 즉 월경통을 기준으로 증상과 대상약물을 분류하면,
①活血祛瘀: 行血破瘀 逐積滯 通經하는 三稜 莪朮 赤芍藥 紅花 蘇木 등 구성약물 대부분이 이에 해당된다. 다시 말하면 瘀滯卽痛의 원리에 부합되는 약물구성이다. 한편 當歸의 경우 본초기준상 補血藥에 속하지만, 과거에 破血의 목적으로 當歸尾를 사용하였다는 점에서 活血祛瘀에 대한 추가약물의 개념으로 정리된다. 물론 현대적인 의미에서는 當歸의 부위별 약효구분은 의미가 없으므로 活血祛瘀의 효능이 강한 토당귀Angelica gigas의 사용이 바람직할 것이다.
②行氣: 氣行卽血行의 원리에 부응되는 香附子 烏藥 靑皮 등의 구성약물이 이에 해당된다. 구체적으로는 香附子(疏肝理氣→調經止痛) 烏藥(溫腎散寒→行氣止痛) 靑皮(疏肝破氣→消積化滯)의 역할로 구분된다. 여기에서 특히 “氣病의 總司요 婦科의 主師”라고 지칭되는 香附子의 경우에는 여성질환의 바탕이 氣滯에 근간을 두고 있다고 보았다는 것을 의미하며, 氣滯로 인한 疼痛 특히 月經痛이나 月經不順 등에 그 적용범위를 넓혀 설명하고 있다. 구체적으로는 理氣解鬱의 목적으로 易怒 脇痛 疝痛 乳房脹痛 氣滯則痛의 氣病을 총괄하는 내용이 되는 것이다.
③배합약물의 修治에서 식초사용(醋炒)이 많은 점: 이는 식초의 散瘀止血, 理氣, 引藥入肝止痛의 작용과 연관된다. 전통적으로 이를 위해 醋製를 하는 약물로서 기록된 三稜 蓬朮 靑皮 香附子 등이 본 처방구성약물인데, 醋製 후에 三稜 蓬朮은 止痛작용이 증강되며, 香附子와 靑皮는 疏肝의 기능이 증대되는 등의 내용이 이에 부합된다.
④赤芍藥 白芍藥의 조합: 최근 공정서에서는 芍藥을 赤白 구분없이 사용된다는 점에서 ‘첩약 건강보험 시범사업 기준처방’에는 1종으로 기술하고 있지만, 실제 유통시장과 임상에서는 아직 赤白을 구분하여 사용되고 있는 것이 현실이다. 월경통에 근거하여 설명하자면, 瘀血에 관계된 赤芍藥과 補血에 관계된 白芍藥의 역할을 구분하면 될 것이다. 즉 化瘀(標)을 통한 월경통감약의 목적이 赤芍藥이라면, 이의 결과로서 나타날 血虛에 대한 배려의 목적이 白芍藥이라고 볼 수 있다. 실제 월경통의 活血祛瘀 목적의 많은 처방에서 白芍藥뿐만 아니라 熟地黃과 川芎이 배합된 四物湯의 배합이 적극적이었다는 점이 이를 반영하고 있다고 볼 수 있다.
⑤肉桂의 배합: 肉桂는 溫下焦의 대표적인 약물로서 溫經通脈 調經한다는 점에서 活血通絡을 子宮에 초점을 맞춘 것으로 정리된다. 한편 별도로 추가되는 술(酒)의 보조도 이의 역할을 증대시킬 수 있을 것이며, 이는 전체 처방에서의 술(酒)의 용도개념과 일치한다.
⑥기타 배합에 대한 문헌적인 내용의 정리: 기타 배합이 고려된 약물(玄胡索醋炒 桃仁 牧丹皮, 血瘕로 인한 腹痛에는 五靈脂 蒲黃 乾薑黑炒)은, 乾薑黑炒를 제외하고는 모두 活血祛瘀약물에 해당된다. 더욱이 蒲黃은 化瘀止血하고 乾薑黑炒은 溫經止血한다는 점에서, 이들의 배합의 추가설명에서 歸朮破癥湯의 주된 병증이었던 血瘕(자궁근종 등)에 破血逐瘀후의 대량출혈에 대한 보강약재로 설명하고 있음에 주목할 필요가 있겠다.
같은 맥락에서 經閉不行에 通經湯, 溫經湯을 合方한 것을 설명할 수 있으며, 活血行瘀의 효능을 증강시키는 修治大黃(酒蒸 등)을 추가한 것도 이에 해당된다. 한편 기본체질에서 濕痰에는 半夏 茯苓을 추가한 것은 체질이 비만한 경우에 적용하면 마땅할 것이고, 腹痛이 심할 경우 蟠蔥散의 의미인 小茴香 木香 蔥白을 추가한 것은, 痞氣를 제거하기 위함으로 歸朮破癥湯 원래 처방의 肉桂를 보좌하는 배합으로 정리된다.
참고로 처방의 명명자인 龔廷賢자신도 동일처방을 歸朮破瘕湯와 歸朮破癥湯으로 불렀듯이, 癥瘕는 부인에게 多發됨으로 부인과질환을 대변되는 질병이다. 癥(덩어리가 져서 뭉쳐 있는 것)과 瘕(뭉쳐진 것이 헐어서 상처가 있는 것)로 정확히는 구분되지만, 자궁내부의 환경이상(자궁내막염 등의 치료가 부진한 경우 및 호르몬의 변화-예:임신적령기가 지나 호르몬 분비가 줄어들면서 정상적인 생리가 이루어지지 않을 경우 등)에 瘀血이 형성되어 血腫이 되거나 筋腫 水腫같은 것을 이루게 된 것을 말하는 것으로 정리될 수 있다.
2.歸朮破癥湯의 실체
이상을 근거로 歸朮破癥湯의 생리통 사용근거는 다음과 같다.
1)歸朮破癥湯의 적응증으로 서술된 ‘經閉腹中有積塊痰痛’에 맞추어져 있음을 알 수 있다. 동의보감, 방약합편 등 婦人門의 胞門에서 ‘治月閉(월경불통으로 瘕가 일어나는 경우)’의 범주에 속하는 生理前痛에 破瘀消癥 行氣活血 祛瘀調經 通絡止痛하는 처방이다. 經閉通用方이지만 實證에 사용하는 어혈성월경통의 일반처방에 비해 훨씬 강력한 처방으로 정리된다.
2)적응증인 血瘕(瘕聚)는 자궁(血海)에서 血이 澁하여 운행되지 않아 덩어리를 형성하는 병증(예: 子宮筋腫 등)으로 사전증상으로 심한 생리통 및 자궁내막염 등을 수반한다. 이에 대한 대책으로 活血祛瘀(처방에 따라 玄胡索 乾漆 大黃酒蒸 水蛭 桃仁 虻蟲 등 추가) 및 補血(처방에 따라 熟地黃등 추가), 理氣(처방에 따라 陳皮 枳殼 등 추가)를 위한 추가약물을 고려한다면, 월경통 치료에서의 높은 효능 발현은 물론이고 血瘕로의 효능 확대를 기대할 수 있을 것이다.
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