혈압강하제 처방했는데 혈압상승제를 투여?

의료기관평가인증원(원장 임영진·이하 인증원)이 ‘환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여’를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.

이에 대한 주요 사례를 보면 고혈압으로 응급실에 내원한 70대 환자에게 혈압강하제 주사제를 처방했지만 응급카트에서 해당 의약품을 선택하는 과정에서 혈압상승제로 잘못 준비됐다. 이후 잘못 준비된 의약품을 환자에게 주입하던 중 심전도 모니터에 부정맥이 관찰돼 즉시 투여를 중단하고, 부정맥 발생 경위를 확인하는 과정에서 처방과 다른 의약품이 투여된 사실이 인지됐다는 것.

이에 따라 이번 주의경보에서는 처방과 다른 의약품의 투여로 환자에게 위해가 발생한 주요 사례와 재발 방지를 위한 권고사항이 포함돼 있다.

우선 투약 오류 예방을 위해 보건의료인 모두가 지켜야 할 사항으로 △정확한 환자(Right Patient) △정확한 의약품(Right Drug) △정확한 용량(Right Dose) △정확한 시간(Right Time) △정확한 투여경로(Right Route) 등 투약의 기본원칙(5 Right)를 강조했다. 또 의약품을 투여하기 전에 처방을 반드시 확인해야 하며, 처방과 조제가 일치하는지를 확인한 후 투여하고, 처방에 대한 의문사항이 있을 경우에는 담당 의료진에게 정확하게 재확인해야 할 것을 당부했다.

이와 함께 산만한 주위 환경에서 투약 오류가 빈번하게 발생하고 있어, 업무 방해 상황을 최소화하여 투약 오류가 발생하지 않도록 적절한 업무 환경을 조성해야 함도 함께 강조했다.

이와 관련 임영진 원장은 “최근 환자에게 처방되지 않은 의약품을 잘못 투여해 사회적으로 이슈가 된 사례가 있듯이 보건의료인은 투약의 기본원칙에 따라 의약품을 정확하게 확인하고 투여하는 것이 매우 중요하다”며 “환자도 자신에게 처방된 의약품이나 투여된 의약품의 이름, 용법, 용량 등을 알고 있어야 하며, 더불어 환자가 생각하기에 잘못됐다고 생각될 때는 이것을 분명히 전달하는 것이 바람직하다”고 전했다.