건강보험 기획 현지조사 항목 사전예고

보건복지부(장관 문형표)는 요양기관을 대상으로 실시하는 2015년 건강보험·의료급여 기획현지조사 항목을 다음과 같이 사전예고 하였다.



기획현지조사 항목은 △진료비 이중청구 의심기관 △의료급여 사회복지시설 수급권자 청구기관 △의료급여 장기입원 청구기관 조사이다.



기획현지조사는 건강보험·의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사로써 조사의 공정성·객관성·수용성을 제고하기 위해 민간전문가가 포함된 ’기획조사항목 선정협의회’의 심의를 거쳐 선정하였다



건강보험 ‘진료비 이중청구 의심기관’기획현지조사는 병·의원급 20여개소를 대상으로 ‘15년도 하반기에 실시할 예정이고, 의료급여 ’사회복지시설 수급권자 청구기관’은 병·의원급 30여개소를 대상으로 상반기에, ‘장기입원 청구기관’은 병원급 20여개소를 대상으로 하반기에 실시할 예정이다.



한편 건강보험 ‘진료비 이중청구 의심기관’ 기획현지조사는 최근 일부 병·의원이 질병 치료를 위한 진료보다는 수익성이 높은 비만 치료 및 미용 등 비급여 진료를 선호하는 경향이 있고, 이로 인해 비급여 수술 및 시술 등으로 인한 부작용 등 피해 사례가 증가하고 있을뿐만 아니라 일부 기관에서는 수술 및 특정시술, 건강검진 등의 비급여 진료 후 상병이나 증상을 허위 또는 추가로 기재하여 건강보험으로 이중청구 하는 사례가 언론에 보도 된 것과 무관치 않다.



또한 건강보험심사평가원에서 그간의 현지조사 의뢰 유형을 분석한 결과 진료비 이중청구 유형으로 의뢰되는 기관이 지속적으로 증가하고 있어 보험재정 누수 방지 및 건전한 청구질서 확립을 위해 선정되었다.



의료급여 ‘사회복지시설 수급권자 청구기관’ 기획현지조사의 경우 사회복지시설 수급권자는 최근 3년간 감소하고 있음에도 의료급여비용 및 1인당 진료비용, 입(내)원 일수는 증가 추세이다.



또한 의료급여비용 심사 및 현지조사 시 사회복지시설 수급권자 관련 부당청구 사례가 계속 확인되어 이에 올바른 청구행태 유도를 위해 선정되었다.