건강보험 부정수급 방지대책 관련

◎ 공단 시행 예정인 ‘무자격자 등에 대한 건보급여 낭비 방지’ 추진과 관련하여 동 제도의 원활한 정착을 위하여 아래와 같이 무자격자, 급여제한자의 급여제한 및 청구방법을 안내하오니, 진료비 청구 업무에 참고하시기 바랍니다.



* 관련근거 : 보건복지부 보험정책과-137호(「무자격자 등에 대한 건보급여 낭비 방지」 과제 추진 실무사항 준비 철저, 2014.1.13.)



■ 추진배경

○ 범정부적인 차원에서 수립된 「비정상의 정상화 추진 계획」 에 10대 분야 핵심과제로 『무자격자 등에 대한 건보급여 낭비 방지』 과제를 추진



■ 대상

○ 무자격자, 급여제한자(악성체납자 약 2,000명)



■ 대상자 명단 제공방법 (공단↔요양기관)

○ 요양기관정보마당 수진자 자격조회 시스템과 요양기관 청구프로그램 연계하여 정보 제공 예정(2014.6.1.부터)

○ 제공내역

- 무자격자 : 기존 제공자료에 ‘무자격’으로 표시하여 제공

→ 색깔표시, 점멸, 팝업 등

- 보험료 6회 이상 체납으로 인한 급여제한자 중 악성체납자 : ‘급여제한’으로 표시하여 제공

○ 적용 범위

- 무자격자 및 급여제한자(일부) 초·재진 모두 적용

- ‘14.7.1일 이후 진료분부터 적용, 제도 시행 이전에 입원하였거나 입원 중 자격변동시 분리청구

※ 요양기관에서는 진료 접수시 반드시 자격여부를 확인



■ 시행시기

○ 시범사업 : ‘14.6.1 ~‘14.6.30

○ 제도시행 : ‘14.7.1일부터(반드시 자격 확인)

■ 요양기관 진료비 수납 및 청구 방법

○ 무자격자 : 비급여(일반진료)

- 심평원에 진료비 청구는 불필요하며, 무자격자의 착오청구시 해당 진료비 미지급

○ 급여제한자(체납 후 진료) : 요양급여비 전액(100%) 본인 부담

- 총진료비 전액을 본인이 부담하며, 진료비 청구는 심평원에 청구





※ 기재방법

공단부담금란에는 0원, 본인일부부담액란에는(공단부담금+본인부담금) 합산 기재, 급여제한자로 구분하여 인식

※ 체납보험료를 진료일로부터 2개월 이내 완납시 해당 진료 건에 대해서는 공단에서 공단부담금을 수진자 본인에게 환급할 것임을 안내