부당청구 환수금 매년 26% 증가

지난해 의원급 의료기관의 부당청구 환수금액이 186억원에 이른 것으로 드러났다. 이는 최근 3년간 연평균 26%씩 증가한 수치여서 의료기관의 건전한 진료비 청구 풍토가 요구되고 있다.



지난 22일 국민건강보험공단이 발표한 ‘2005~2007년 의원 환수현황 분석’에 따르면 연간 환수금액이 2005년 117억원, 2006년 142억원, 2007년 186억원으로 크게 증가하고 있는 추세이며 2006년 대비 2007년에 증가한 환수금액 44억원(30%) 중 일반의원 24억원(54%), 한방의원 18억원(41%), 치과의원 2억원(5%)이 증가한 것으로 조사됐다.



주요 5대 환수 사유는 현지조사에 의한 환수, 수진자 조회에 의한 환수, 전산점검에 의한 환수, 중복청구, 기타(무면허 진료, 업무정지기간중 청구, 요양기관 자진신고 등)로 현지조사에 의한 환수의 경우 2005년 73억원, 2006년 85억원, 2007년 89억원으로 연평균 8.8%의 증가율을 보였다.



현지조사 환수유형을 살펴보면 주로 요양원 및 복지관 등 시설에서 무료진료를 가장한 허위청구, 요양기관과 제약회사 직원간 담합에 의한 허위청구, 친·인척 및 요양기관 내부종사자의 인적사항을 이용한 허위청구 등이 많았다.



수진자 조회에 의한 환수는 2005년 17억원, 2006년 22억원, 2007년 37억원으로 연평균 증가율이 45%, 전산점검에 의한 환수는 2005년 17억원, 2006년 24억원, 2007년 37억원으로 연평균 47%의 증가율을 나타냈다.



또 중복청구는 2005년 7억원, 2006년 8억원 2007년 9억원으로 연평균 증가율 13%, 기타는 2005년 2억원, 2006년 3억원, 2007년 14억원으로 연평균 135%의 증가율을 보였다.



수진자 조회에 따른 환수 내역을 살펴보면 일반의원의 경우 수진자 조회에 의해 가장 많이 환수됐을 뿐 아니라 2006년 대비 2007년에 100% 증가했으며 한방의원은 연평균 70%의 증가율을 보였다.



의원 전체 요양기관 중 환수 평균 비율은 2005년 40%, 2006년 35%, 2007년 66%로 2006년 대비 2007년에 2배 이상 증가했으며 일반의원은 2007년도에 가장 많은 89%(전년 대비 1.4배 증가) 증가했다.



2007년도 사유별 한방의원 환수금액은 복지부 현지실사가 24억9192만9000원으로 가장 많았고 그 다음이 수진자 조회(5729만6만원), 전산점검(1103만4000원), 중복청구(732만4200원), 휴폐업이후 청구(761만원), 사망일이후청구(139만6000원) 순이었다.



이와관련 건보공단은 2006년대비 2007년 부당환수금액이 증가한 것은 가입자의 신고가 주된 원인으로 이는 2007년 초 외래다빈도 상병 수진자를 대상으로 실시한 특별 진료내역 통보로 불일치 신고가 증가되었기 때문으로 분석했다.



실제 가입자의 부당청구 신고 현황을 보면 2006년 신고건수가 3410건에서 2007년 8941건으로 2.6배 증가했으며 지급금액도 2006년 4000만원에서 2007년 1억4421만원으로 3.6배 증가했다.



이중 한방의원은 신고건수가 1438건이었으며 부당청구 요양기관수는 319곳(5923만4000원)으로 집계됐다.