청구오류건 수정·보완기관 지속적 증가

건강보험심사평가원(원장 신언항)이 요양기관에서 청구되는 요양급여비용(의료급여 포함) 청구명세서상의 금액산정착오(A), 증빙자료 미제출(F), 코드착오(K) 등 청구오류(A, F, K)건에 대하여 접수단계에서 수정·보완이 이루어질 수 있도록 하는 전산자동점검 운영현황을 분석한 결과, 2004년도는 전년도 보다 A, F, K 발생 건수 는 감소한 반면, 청구오류건에 대한 수정·보완 건수 및 금액, 기관수 모두 증가한 것으로 집계됐다.



2004년도 EDI, 디스켓 등 전산매체를 통하여 청구한 요양급여비용(의료급여 포함)은 총 청구건수 653백만건중 0.27%인 1,783천건, 청구금액 1,725백억원중 0.14%인 234억원, 기관은 월평균 56천기관중 9.2%인 5천2백개 기관에서 청구오류건이 발생하였으며, 이중 수정·보완 건수는 117천건, 금액은 69억원, 기관은 월평균 417개 기관에서 수정·보완을 한 것으로 확인됐다.



이는 전년도 대비 월평균 수정·보완 건수는 62.3%, 금액은 78.5% 증가되고, 수정·보완 기관은 56.4%가 증가된 것이다.

요양기관별 A, F, K 발생은 종합전문요양기관은 99.0%, 종합병원 98.5%, 병원 97.1% 기관에서 발생되었으며, 의원은 18.7% 기관에서 발생되고 있다.



한편, 요양기관당(월평균) A, F, K 발생금액은 종합전문요양기관은 4,866천원, 종합병원은 2,415천원, 병원 1,052천원, 의원의 경우는 183천원이며, 이중 수정·보완 금액은 종합전문요양기관은 4,160천원, 종합병원은 1,940천원, 병원 709천원, 의원은 359천원으로 나타났다. 의원급 기관의 경우 기관당 A, F, K 발생금액보다 수정·보완 금액이 높게 나타난 이유는 A, F, K 발생금액이 큰 기관에서만 수정·보완에 참여하기 때문인 것으로 추정된다.



이와같이 단순 청구오류건에 대해 전산자동점검 수정·보완 시스템 운영에 참여하는 기관과 수정·보완 건수 및 금액 모두가 전년도 대비 지속적으로 증가하고 있으나, 여전히 의원급 이하 기관에서 기관당 수정금액이 큰 금액임에도 불구하고 참여율이 저조한 이유는 요양기관의 정보누출을 우려하는 부정적 시각과 기관별 조정금액이 작은 요양기관에서 동 시스템을 도외시하는 경향 때문인 것으로 보인다.