요양기관 권리구제 효율성 확보

건강보험심사평가원(원장 신언항)은 2005년 2월1일부터 요양(의료)급여비용을 심사하여 조정된 경우 조정사항에 대해 이의가 있는 요양기관은 이의신청 전에 재심사조정 청구를 할 수 있도록 요양급여비용 청구방법을 개선하여 시행한다.



요양기관은 심사평가원의 심사결정내용에 대해 이의가 있는 경우에는 이의신청 이전에 우선 재심사조정청구서를 심사평가원에 제출하고, 심사평가원에서는 이를 검토하여 결정하며, 또한 심사평가원의 재심사조정결정에 대하여 이의가 있는 경우 재심사조정결정서가 도착한 날로부터 90일 이내에 이의신청서를 심사평가원에 제출하면 된다.



한편, 요양기관에서는 심사결과 통보서를 받은 날부터 재심사조정 청구 또는 이의신청을 자유로이 선택할 수 있도록 했다. 이는 요양기관으로 하여금 심사평가원의 심사결정에 대하여 이의신청 이전에 재심사조정청구를 함으로써 요양기관의 권리구제 업무의 효율성을 도모키 위한 것이다.



한편, 심평원에서는 향후 요양기관이 재심사조정청구 등을 하는 경우에는 기 제출한 서류를 다시 제출하지 않도록 하는 효율적 자료관리체계 구축 방안을 마련할 예정으로 있어 동 자료관리체계가 구축될 경우 요양기관에서는 추가적으로 제출하는 자료 등이 급격히 줄 것으로 예상되며 요양기관의 업무부담 또한 최소화시킬 수 있을 것으로 전망된다.



재심사조정 청구방법 요양급여비용심사 결과통보서를 받은 경우 심사결과에 대하여 이의가 있는 요양기관은 심사결과통보서를 받은 날부터 60일 이내에 재심사조정청구서를 심사평가원에 제출하고, 심사평가원에서는 30일 이내에 결정한다(부득이한 경우 30일 연장).



요양기관은 요양급여비용심사결과에 이의가 있는 경우는 이의신청전에 재심사조정청구를 하거나 이의신청을 할 수 있다.

종합병원급 이상 이용문의는 심사평가원 이의신청부(705-6108),병·의원급은 심사평가원 관할 각 지원 심사부에 문의하면된다.