자동차보험시장 규모 2조원…한방의료영역 확대를

전체 자동차보험시장이 대략 2조시장으로 알려져 있지만 아직 한방자동차보험의 참여는 아직까지 미흡한 실정이다. 이에따라 한방자동차보험의 특성이 반영된 적정수가 마련을 통한 한의회원의 적극적인 동참이 필요한 시점이다.

전체자보시장 한방미흡

2조원내외의 자동차보험의 시장의 90%이상을 양방이 차지하고 있지만 한방의료기관의 참여는 미흡한 수준에 머물고 있다.

한의협은 한방자동차보험의 이같은 환경을 효율적으로 개선하기 위해 시장의 25-30%까지의 역할 분담을 위해 정책적인 대책을 강구하고 있다. 그러나 실제 진료비 지급기관인 손해보험사의 한방의료에 대한 이해부족으로 인해 한방자동차보험 확대에 대한 어려움이 있는 것이 사실이여서 보험사의 업무협의를 위한 대책을 강구하는 한편, 손해보험사의 보상담당 실무자를 대상으로 한방교육을 실시하는 한편 한방이 정규교육과정으로 채택될 수 있도록 노력을 추진하고 있다.

또한 건강보험의 비급여항목인 첩약, 추나요법 등에 대한 인정기준 결정된 사례를 바탕으로 적정수가를 마련할 예정이다.

손해보험사 지급보증후 진료

현재 첩약등 비급여항목에 대한 자동차보험심의회의 결정사례를 보면 △첩약:1첩당 4,870원,염좌, 추간판탈출증 3-4주 인정 이후 한약제제 급여범위를 고려하여 1일 2천원인정 △탕전료:1첩당 670원,첩약인정기간에 따라 인정 △왕뜸:간접구로 인정(1040원) △정골추나요법:1회당 8,180원 염좌 2주인정 △경근추나요법: 1회당 7,749원 등이다.

교통사고환자 진료절차를 보면 먼저 한의원에 교통사고환자 내원시 보험사업자 즉 손해보험사 등의 지급보증을 받은 후 진료를 개시해야 하며, 환자치료 종결후 교통사고와 관련된 모든 치료비용을 보험사업자 등에 지급청구해야 한다.

현재 인정되는 자보진료수가는 보건복지부장관이 의학적으로 보편타당한 방법.범위 및 기술 등으로 인정한 진료기준과 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수에 따르며 건강보험기준에 규정하지 않는 사항에 대해서는 자보진료수가분쟁심의회가 별도의 진료기준 및 수가를 정한 사항에 따르도록 되어 있다.

60일이내 심의회 심사청구가능

자보진료수가 심사 및 결정절차와 관련 보험사업자등은 의료기관의 지급청구액이 부당하다고 판단될 경우에는 지급청구일로부터 받는 날부터 60일이내에 자보심의회에 심사청구가 가능하며, 심의회에 심사청구를 하지 않는 경우에는 의료기관의 지급청구를 받는 날부터 60일이 경과한 날에 당사간에 합의한 것으로 간주된다.

또한 보험사업자등이 심의회에 심사청구한 경우에는 미리 의료기관에게 청구액의 80%에 상당하는 금액을 지급해야 한다. 아울러 보험사업자등이 심의회에 심사청구한 경우에는 양당사자는 심의회의 심사결과에 따라 정산토록되어 있다.

적극적인 자보동참이 관건

자보 청구시 환자부담의 진료비는 △자동차사고와 관계가 없는 상병의 진료비 △자동차사고 전부터 가지고 있던 증상(기왕증)에 대한 진료비 △선택진료비 △상급병실료 및 치료이외의 목적에 대한 진료비 △의료기관의 퇴원,전원지시에 불응하여 증가된 진료비 등이다.

단 자동차사고 당시 증상이 없었으나 환자에게 고의 또는 중대한 과실이 없으며 한의원의 고의 또는 과실없이 진료중 발생한 합병증은 보험사업자등이 부담토록되어 있다.

한편 자동차보험과 관련한 주요 심사사례를 보면 진료기록이 없는 진료비 청구는 불인정되며, 부득이한 사유로 인해 의사의 허락하에 외출(외박)한 경우, 1일 외박한 경우 입원료는 전액을 인정하고, 2일이상 외박한 경우는 입원료중 병원관리료만 인정된다. 또한 환자가 무단으로 외출하는 사례가 잦은 경우, 무단외출일 이휴의 입원료 및 식대는 전액 인정되지않는다.

앞으로 한방자동차보험에 대한 적절한 수가마련은 향후 많은 인정사례가 축적이 되면 가능할 것으로 예상되며,이를 위해서는 자동차보험에 대한 적극적인 한의회원들이 동참이 이루어 져야 할 것으로 지적되고 있다.

김현수 보험이사는 "자동차손해배상보장법에 따라 한방의료가 자동차보험진료수가 적용을 받음으로써 2조원내외의 자보시장에서의 한방영역 및 역할 증대가 필요하다"며 한의회원이 적극적인 동참을 호소했다.