강남 이비인후과 주사제 사고는 수액 오염 때문

근육주사 맞은 주사부위에 부종, 열감 등 이상반응 51명 발생

질병관리본부, 개봉한 주사액 보관과 재사용 등 관리 과정 오염



<한의신문> 지난 해 서울 서초구 소재 박연아 이비인후과 환자 51명에게서 주사부위 이상반응이 나타난 것은 개봉한 주사용수를 보관하였다가 다시 사용하는 과정 등 주사제의 사용과 관리 중 오염으로 인해 발생했다는 결과가 발표됐다.



질병관리본부(본부장 정은경)와 서초구보건소는 4일 서울 서초구 소재 박연아 이비인후과에서 지난해 발생한 ‘주사부위 이상반응 집단발생’에 대한 역학조사 결과를 발표했다.



이에 따르면, 해당의원에 2017년 7월 15일부터 9월 25일 사이 내원하여 삼진제약(주) ‘리오마이신 0.5g 1 바이알’과 ㈜휴온스 ‘휴온스 주사용수 2ml’를 근육주사 받은 환자 중 주사부위 통증, 부종, 붉어짐, 딱딱한 덩어리, 열감, 농 형성 등 이상반응이 발생한 51명을 대상으로 역학조사를 진행했다.



조사 결과, 주사부위 이상반응이 발생한 환자에서 검사한 검체 중 병변 부위 배농검체 및 조직검체 22건에서 마이코박테리움 압세수스(Mycobacterium abscessus)가 확인되었으며, 그 중 14명의 검체에서 유전자 염기서열이 일치했다.



질병관리본부는 △의료진 조사 △환자 조사 △환경 검사 △감염관리 실태조사 △주사준비 과정 및 투여과정 재연 등을 토대로 이번 집단발생의 원인병원체는 비결핵항산균인 마이코박테리움 압세수스로 추정된다고 밝혔다.



특히 해당 의원에서 사용된 약품의 원제품에 대한 무균검사 결과 음성으로 확인되었고, 동일 약품이 공급된 다른 의료기관에서 이상반응 발생이 확인되지 않은 점으로 보아, 감염 원인은 주사제 준비(혼합과정 등), 주사제 투여행위, 개봉한 주사용수를 보관하였다가 다시 사용하는 과정 등 주사제의 사용과 관리 중 오염으로 주사부위 이상반응이 발생하였을 역학적 개연성이 있는 것으로 판단된다고 밝혔다.



질병관리본부는 주사처치로 인한 이상반응 예방을 위해 의료기관에서 의료관련감염 표준예방지침(http://www.cdc.go.kr-민원/정보공개-지침)에 따른 안전한 주사술을 준수할 것을 재차 당부하며, 더불어 보건복지부와 질병관리본부는 국민이 안심하고 의료기관을 이용할 수 있도록 의료관련감염 예방관리 종합대책을 수립 중이라고 밝혔다.