심평원, 한방병원 입원 암환자 요양급여비 사후 심의사례 공개

최근 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회는 요양급여비 사후 심의사례를 공개해 암질환상병으로 한방병원의 입원한 환자 7명에 대해 요양급여비용 사후 심사 결과를 발표했다.



그 결과 대부분의 입원에 대해서는 적정성을 인정했지만 장기 입원 기간 중 잦은 외출이나 입·퇴원을 반복한 경우에 부분적으로 인정 기간을 삭감하거나 외래로만 인정하기로 했다.



주요 사례를 살펴보면 먼저 비세포암으로 15일간 한방병원에 입원한 70세 여성의 경우 환자의 증상완화를 위해 약침, 비훈, 한약 처방 등을 시술 받았는데, 입원 기간 중 타 요양기관으로 이송돼 흉수배액 처지 치료 등을 받은 뒤 재입원해 한의치료를 받았다. 이에 대해 진료심사평가위는 환자의 전반적인 진료내역 등 환자상태를 감안해 입원을 인정하기로 했다고 설명했다.



만성 골수성 백혈병으로 29일간 입원, 경혈침술, 복강내 침술 및 구술, 부항술 및 한의처방 등의 치료를 받은 51세 남성은 타병원에서 만성골수성 백혈병을 진단 받은 후 글리백 100mg(4T)복용 중 전신쇠약, 면역력저하, 식욕부진, 어지러움 등으로 인해 한의치료를 받은 것으로 확인됐다. 평가위는 환자의 증상 및 전반적인 진료내역 등을 참조해 입원을 1주 인정하고 그 외 입원기간은 외래로 조정하는 것으로 결정했다.



간암 진단을 받은 60세 여성의 경우 지난해 2월 중 16일간 한방병원에 입원해 침과 물리치료를 시술받았지만, 진료평가위는 제출된 진료기록부 등을 검토한 결과 암 질환관련 증상 및 진료기록이 미비할 뿐 아니라 입원 중 4회에 이르는 잦은 외출 등을 고려해 경혈침술 기간을 계산해 외래 14일만 인정하기로 했다.



심평원 관계자는 “이번 건은 암 상병 진단 하에 수차례 입·퇴원을 반복하여 입원하거나 잦은 외출의 경우 입원의 적정성 여부에 대해 논의하고자 부의하게 됐다”며 “국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] ‘요양급여의 적용기준 및 방법’에서 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며, 퇴원은 의학적 타당성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다고 규정하고 있으며, 관련 교과서에도 특정기간동안 입원치료가 필요하다는 내용은 없으나 한의약의 적극적 치료가 필요하다는 내용만 있어 암 질환관련 상병별로 입원의 적정성 여부를 규정하기에는 어려움이 있다”고 말했다.



이어 그는 “따라서 환자의 상태 및 항암치료 여부, 증상관련 처치내역, 일상생활이나 통원치료 가능여부, 외출 등 전반적인 진료내역을 고려해 입원 진료가 의학적으로 타당한지 여부를 판단해 입원의 적정성 여부를 경정키로 함에 따라 사례별로 심사 발표하게 됐다”고 설명했다.