‘한방자보’ 업무 흐름 잘 파악해야

지급보증 반드시 ‘문서’로 받아야







보험개발원의 자동차보험 의료비 지급 적정화 방안에 따르면 자동차사고 피해자의 상해유형 중 좌상·염좌가 90.2%로 대부분을 차지하고 있고 골절·탈구가 4.2%, 창상 0.2%, 기타 5.4%인 것으로 조사돼 자보의 주 진료 대상 항목이 한방의료 특성상 가장 효과적으로 치료할 수 있는 질환군이라는 것을 쉽게 알 수 있다. 그러나 약 2조원 이상으로 추산되는 전체 자동차보험 의료비시장에서 지난 2006년에 한방자동차보험(이하 한방자보)이 차지하는 규모는 약 총진료비의 2.7%를 차지하는 것으로 잠정 추정됨에 따라 자보시장에서의 한방 영역 및 역할 증대가 절실히 요구되고 있다.



그렇다면 자보 청구는 어떻게 하고 무엇을 주의해야 할까?

자동차보험 환자 급여범위는 교통사고와 관련된 모든 치료비용을 포함하므로 치료비 전액을 해당 손해보험사로 청구해야 한다. 즉 건강보험 급여범위(수가 및 산정기준 동일)+첩약, 물리요법, 추나요법 등 교통사고 환자 치료목적의 의료행위를 말한다.

하지만 자동차사고와 관계가 없는 상병의 진료비와 자동차사고 전부터 가지고 있었던 증상(기왕증)에 대한 진료비는 건강보험으로 처리해야 한다.



자동차보험 진료수가기준에 명시되지 않은 비급여 진료항목에 대한 진료비는 관행수가대로 청구한 후 보험사와의 합의에 의해 지급받아야 하며 의료기관의 퇴원·전원 지시에 불응해 증가된 진료비는 의료기관의 퇴원·전원 지시일의 다음 날부터 증가된 진료비는 환자가 부담하게 된다.



또한 자동차사고 당시 증상이 없었으나 환자와 한의원의 고의 또는 중대한 과실이 없이 진료 중 발생한 합병증은 보험사업자 등이 부담해야 하며, 기왕증이라도 자동차사고로 인해 악화된 경우에는 그 악화로 인해 추가된 진료비는 보험사업자 등이 부담한다.



자보환자를 치료할 경우 가장 주의해야 할 것은 보험사업자 등의 지급보증을 받을 때 반드시 ‘문서’로 통지받도록 하고 기존 관행인 전화나 구두에 의한 지급 보증은 하지 말아야 한다.

또한 보험사업자 등이 지급보증을 했음에도 의료기관이 환자에게 진료수가를 직접 청구한 경우에는 2000만원 이하의 과태료 처분을 받게 돼 있는 만큼 주의해야 한다.



요양기관이 교통사고 환자에게 진료비를 직접 청구할 수 있는 경우는 △보험사업자 등이 지급의사가 없다는 사실의 통지를 하거나 지급의사를 철회한 경우 △보험사업자 등의 보상대상이 아닌 비용의 경우 △보험사업자 등이 통지한 지급한도를 초과한 진료비의 경우 △피해자가 보험사업자 등에 대해 자동차보험 진료수가를 자기에게 직접 지급할 것을 청구한 경우 △기타 건설교통부령이 정하는 사유에 해당하는 경우 등이다.



그리고 한방자보 업무 흐름을 잘 이해하고 있다면 자보환자를 치료함에 있어 당황하는 일은 없을 것이다.