“자동차보험 이것이 궁금하다”

Q뺑소니로 인한 자동차 사고의 자보처리 가능 여부

A자보로 처리 가능하며 처리방법은 경찰서에 뺑소니 신고 후 가까운 손보사(어디라도 상관없음)에 연락해 사고접수하고 지불보증을 받으면 된다. 진료비는 국가에서 손보사에 지불한다.



Q교통사고로 한의원에서 외래로 치료받는 중 양방의 방사선 검사가 필요할 경우 보험회사에서 2군데 다 지급보증을 하는지 여부

A한방의료기관에서 진료시 방사선검사나 병리검사 등의 양방검사가 필요할 때는 손보사에 그 내용을 알리면 검사기관에도 지급보증이 된다. 단, 이 경우 환자의 치료는 한의원에서 하며 검사만 의뢰한다는 사실을 손보사에 알려야 한다.





Q자동차보험 진료비 청구시 첩약 및 침 시술의 적정 치료기간은?

A일률적으로 정할 수 없으나 자보심의위원회 심사사례를 참고하면 첩약의 경우 근골격계 질환에 3~4주, 마비성 질환에는 4주 이상 인정하며 그 후 1일당 2,000원으로 인정하고 있다. 그러나 사례일 뿐 상병별·진료사안별로 달리 적용될 수 있다.



Q자보환자의 진료비 청구는 치료가 종결돼야만 보험회사에 청구할 수 있는지 여부

A치료종결 후 청구하거나 장기 환자의 경우 월별 청구도 가능하다.



Q자보환자가 양방병원에서 물리치료를 받고 같은날 한의원에서 치료를 받은 경우 청구가능 여부와 이 경우 중복진료로 볼 수 있는지 여부

A한·양방 중복진료의 개념은 동일대표자가 개설한 동일 소재지의 한·양방 의료기관에서 동일목적으로 치료받은 의료행위 및 약제의 경우를 말하며 주된 치료만 요양급여로 적용한다. 이 경우 주된 치료는 한·양방 중 시계열상 먼저 이뤄진 분야의 진료를 말하며 나중에 이뤄진 진료비는 전액 본인부담이 된다. 따라서 언급된 중복진료의 개념이 아닌 경우 보험사에서 지불보증이 이뤄진 경우라면 진료비는 한·양방 각각 청구될 수 있다.



Q환자가 자보로 손보사와 합의를 하고 치료는 건강보험으로 받고 싶다고 요청하는 경우 건강보험 청구가 가능한지 여부

A보험사와 합의가 되었다면 환자가 보험금 전액을 보험사로부터 지급받은 상태이므로 진료비는 환자에게 전액 본인부담시켜야 한다. 만약 건보처리 후에 자보환자임을 인지하게 된 경우에는 건강보험공단에 ‘급여제한여부조회서’를 송부해 공단이 구상권을 행사해 정산하도록 처리하면 된다.



Q건강보험에서 약침시술은 비급여이므로 환자에게 본인 부담시켰는데 자보에서의 수가 산정방법은?

A약침술은 2006.1.1부로 건강보험 비급여항목으로 전환되었으며 자보에서는 2005년도 약침술의 상대가치점수에 2007년도 환산지수(62.1원)를 곱해 산정된 수가로 인정하고 있다. 즉, 약침 1부위 시술은 6,050원, 약침 2부위 시술은 9,080원이며 행위료에 종별가산율 15%를 적용해 산정한다. 약침액은 실구입가로 인정하고 있다.



Q2달 전에 한방물리치료내역이 삭감돼 손보사에 심의회에 넘겨달라고 요청했으나 담당자가 차일피일 미루고 있는 경우 처리방법은?

A손보사 담당자와 유선통화로 다시 한번 확인 후 계속 지급이 안되는 경우 금감원(국번없이 1332)과 통화(자동차나 손해보험 쪽)해 고발하면 된다. 금융감독원 02-3771-5114.



Q자보청구시 침술과 약침술의 동시 산정이 가능한지의 여부는?

A약침술은 2006.1.1부로 건보비급여항목이 됐다. 이에 따라 과거 존재하던 타침술 동시인정 제한의 ‘주’사항이 사라졌으며 자보도 이를 준용해 타침술과 동시 청구 가능하다.



Q자보에서 TENS와 ICT의 동시 산정시 인정범주는?

A자보에서의 물리요법은 대부분 양방의 수가나 기준을 적용하고 있다. 저주파를 이용한 자극치료인 전기자극치료는 치료목적이 동일해 1종만 인정하므로 TENS와 ICT를 동시 시행하더라도 1종의 수가만이 인정되고 있다. TENS와 ICT의 수가는 동일하다.



Q자보 청구를 했는데 파라핀은 자보에서 인정되지 않는 항목으로 조정한다는 지급검토서가 온 경우 파라핀의 인정 여부

A파라핀요법은 한방물리요법의 한 의료행위로 비급여이며 제한규정이 정해져 있지 않으므로 원장님의 행위 시술에 대한 소견서를 첨부해 청구하면 된다.



Q자보 청구시 한의원에서 손해보험사로 제출하는 서류는?

A사업자등록증사본, 송금이제의뢰서(보험사가 발송→인감도장으로 날인), 인감증명서, 통장 사본 등이다.



Q다중사고일 경우 사고의 종류에 따른 진료비 청구는?

A다중 추돌의 경우 사고가 몇 개로 분리되고 보상도 각 사고마다 다르게 손보사별로 보상된다. 예를 들어 1차로 본인의 추돌과 뒤따르던 차에 의한 2차 추돌이 있을 경우 제1사고는 본인과실로 본인이 가입한 A회사에서 진료비를 지급하고 제2사고는 뒤따르던 차의 과실로 뒷차가 가입한 B회사에서 진료비를 지급한다.



Q교통사고 본인과실로 발생한 경우 처리는?

A자손사고처리에 해당된다. 자손사고는 보험가입시 보상한도가 정해져 있다. 따라서 자보에서 치료비로 정한 한도내에서 치료가 가능하지만 자손인 경우 대개 2,000만원 내외로 금액이 서정돼 있으며 치료개시전 보험회사의 지불보증을 받으면 된다. 자손한도금액 초과분에 대해서는 중대한 과실(건보법 제48조제1항) 외의 경우에는 건강보험으로 적용가능하나 적용여부까지 의료기관에서 관리할 수 없으므로 공단에서 관리할 수 있도록 ‘급여제한여부 조회서’를 발급해 공단지사에 제출하면 된다.



Q자보환자 치료종결에 대한 고지의무는?

A지불보증을 했다는 것은 손해보험사와 의료기관간에 계약이 성립된 것으로 봐야 하고 지불보증에 의해 성립된 계약의 해지에 대한 고지는 당연히 손보사에서 해야만 한다. 만약 종결에 대한 고지가 없어 계속 자보로 본인부담 없이 진료해 진료비에 손실이 생겼고 이를 환자로부터 보상받을 수 없었다면 전액 손보사에 청구하면 된다.



Q환자가 양방에 입원중 한방자보로 한약을 복용할 수 있는지 여부?

A양방 주치의가 협진의 필요성에 대한 소견서를 발행해 보험회사에 제출하고 보험사의 지급보증이 있으면 가능하다.



Q자보에서 추나요법의 인정 기간은?

A자보에서 추나요법은 3주까지는 매일 인정하고 3주에서 8주간(11주)까지는 주 3회 인정, 11주 후 주 2회로 인정 심사한다고 한다. 그러나 동의하지 않으면 심의회에 올려 심의결과에 의거 진료비를 지급하게 된다.