새 변화의 시작 유형별 수가계약제

이 평 수 / 국민건강보험공단, 재무상임이사



유형 분류의 타당성 주목

당사자들 인식 전환 필요

상대가치점수 균형성 문제 해결

협상 과정의 합리성 요구



현 유형별 수가계약제의 과제



현 유형별 계약제는 모든 의료행위에 상대가치를 부여하고 상대가치점수당 환산지수를 적용하되 요양기관의 특성을 반영한 유형별로 환산지수를 별도로 적용하는 것이다.



따라서 금번 유형별 계약의 목적은 단일 환산지수에 의한 유형간 불공정성을 개선해 공급자간 갈등은 물론 보험자와 공급자간 갈등을 해소해 정당한 보상과 건강보험재정의 건전화를 위함이다.



근본적으로는 현 행위별수가제가 의료비 지불방법의 주된 수단으로 적합한 지에 대한 의문이 있다. 동시에 적정보상의 개념과 보상수준 산출방법의 적합성은 물론 보상수준 자체의 적정선에 대한 의문도 있다.



그러나 한편으로는 유형별 계약이 이러한 과제를 해결하는 촉진제와 수단으로 활용될 수도 있다. 근본적인 과제 외에 단기적으로 유형별 계약의 목적 달성을 위해 우선적으로 극복돼야 할 과제가 있다.



유형 분류 타당성 등 극복 필요



첫째는 유형 분류의 타당성이다.

유형 분류의 기본 원칙은 요양기관의 특성을 반영하는 것이다. 요양기관의 특성은 기능과 역할이라는 의료적 측면과 규모와 입지 등 경영적 측면 모두가 고려돼야 한다. 따라서 현재의 분류는 의원과 병원의 기능, 보건기관의 위상 그리고 다양한 규모와 기능의 병원 특성이 반영돼야 한다. 둘째 과제는 유형별 계약으로 전환에 따른 당사자들의 인식 전환이다.



제도 적용의 처음 해라는 측면도 있지만 공급자 단체들이 유형별의 의미를 혼동해 단체별 요양기관에 적용될 환산지수의 금액과 조정율 수준의 절대치를 직접적으로 비교한다.



특히 2008년 환산지수 조정에는 위험도상대가치의 도입에 따라 기존의 상대가치점수를 1차적으로 조정한 후 환산지수를 협상하였으나 일부 공급자 단체는 조정된 환산지수 절대치를 비교해 조정수준을 판단하기도 하였다.



셋째 과제는 유형별 계약을 통해 행위의 분류와 상대가치점수의 균형성 그리고 종별가산률 등 기존의 문제를 해결하는 것이다.

단일 환산지수가 제기된 문제 해결의 걸림돌이 되었고 유형별 계약은 이러한 문제의 해결을 포함하고 있기 때문이다.

넷째 과제는 협상과정의 합리성이다.



협상 당사자가 요구하는 수준과 내용이 합리성과 설득력을 전제로 하여야 함에도 불구하고 논리적으로 수용이 곤란하고 근거가 불분명한 요구가 있다.



그리고 이러한 요구가 수용되지 않을 경우 상대방의 일방적, 심지어는 강제적 행동이라고 주장하기도 한다. 동시에 협상이 결렬된 이후 조정과정에 대한 불만도 해소돼야 한다. 건강보험정책심의위원회의 결정에 대해 협상의 양당사자 모두가 어느 정도는 동의할 수 있어야 한다.



발전방향과 제언



유형별 계약은 신뢰와 합리를 바탕으로 운영되어야 한다. 유형별 계약은 당사자간에 운영되는 제도이다. 따라서 당사자간에 상호 신뢰에 의한 합리성이 전제되어야 한다. 제도의 운영과정에서 협상전략의 하나로 상대방을 공격하거나 비난할 수 있다. 그러나 이러한 공격과 비난도 근본적으로 신뢰관계를 해치지 않는 범위에서 합리성이 전제돼야 한다.



유형별 계약은 다른 제도와 달리 특별한 사유가 없는 한 주어진 기간 내에 결과가 도출돼야 하기 때문이다. 동시에 협상이 결렬되더라도 협상 이후의 과정 또는 근거를 바탕으로 진행돼야 하기 때문이다.



이러한 조건이 충족된다면 협상 결렬 후 합리적인 중재도 가능할 것이다. 유형별 계약을 위한 합리적인 유형 분류가 필요하다. 합리적인 유형 분류는 요양기관의 특성을 잘 반영해야 한다.



신뢰와 합리 바탕으로한 운영 필요



따라서 유형은 요양기관의 특성이 반영될 수 있도록 다양한 분류가 검토·활용돼야 한다. 의과의 경우 의원과 병원이라는 구분 외에 외래와 입원 그리고 다양한 병원을 요양 등 의료적 측면과 규모와 역할을 포함한 병원 특성이 반영될 수 있도록 재분류하는 것이 고려돼야 한다.



유형별 계약은 관련 제도와 연계돼 운영돼야 한다. 유형별 계약은 이미 언급한 대로 지불제도를 운영하는 하나의 과정이자 수단이다. 따라서 유형별 계약은 관련 제도에 의해 영향을 받기도 하고 다른 제도에 영향을 미치기도 한다. 특히 건강보험제도 운영의 주요 부분인 지불제도와 의료공급체계와 밀접한 관계가 있다.



유형별 계약에 따라 환산지수가 결정되면 유형별로 의료행위의 재분류와 상대가치 조정은 물론 포괄수가 등 새로운 지불제도로의 전환도 가능하기 때문이다. 동시에 유형 분류의 기준에 따라서는 유형별 계약이 의료기관의 기능과 역할을 조정하는 계기와 방법으로 활용될 수도 있다.



지불제도의 유형별 개편 ‘기대’



유형별 계약제를 비롯한 지불제도의 운용방법은 공급에 대한 보상의 내용이나 수준에 영향을 미치는 것은 물론 공급의 행태나 제도 변화를 유도하기도 한다. 장기적으로 지불제도는 행위별, 포괄 그리고 총액이라는 개념이 아우러진 형태로 운영돼야 할 것이다.



즉 외래는 행위별 수가를 입원은 포괄수가를 주요 지불수단으로 하되 총액을 정하는 방안이다. 이러한 변화에 대한 방안의 하나가 유형별 수가제이다.



유형별 수가제의 도입은 타 유형과의 비교와 경쟁을 어느정도 배제해 지불제도의 개편이 유형별로 가능하게 한다. 유형별 수가계약제를 시작으로 지불제도가 개편된다면 의료단체에서 제안하는 사항의 해결이 가능할 수 있다.



지불제도와 함께 요양기관계약제나 주치의제도 등 공급체계를 개선하면 의료전문직에 대한 자율성, 수가계약에서 정당한 지위 확보, 1차보건의료기관의 활성화와 유사의료행위의 근절 등 많은 문제가 해소될 것이다.