실손보험으로 미용시술을?…"당신도 보험사기범이 될 수 있다"

불필요한 보험 가입 여부 확인 및 보험금으로 무료시술 제안시 의심해야

금감원 '보험사기 피해예방 알쓸신잡' 시리즈, 보험사기 사례 및 대응요령 안내







[한의신문=강환웅 기자] 금융감독원(이하 금감원)은 9일 '보험사기 알쓸신잡' 시리즈를 통해 일상생활 속에서 자신도 모르는 사이에 휘말릴 수 있는 보험사기 사례 및 대응요령을 알기 쉽게 정리해 안내하는 한편 금융소비자정보포털인 '파인'에도 게시하고 있다고 밝혔다.



이번 시리즈에서는 일상생활 속에서 병원 이용시 보험사기를 예방할 수 있는 방안을 소개한 것으로 우선 '불필요하게 보험 가입 여부를 확인하거나, 보험금으로 무료시술을 받게 해주겠다는 제안은 일단 의심하세요'라고 안내하고 있다.



실제 내원한 환자에게 실손보험 가입 여부를 불필요하게 확인한 후 보험금으로 의료비용을 해결해 주겠다며 미용시술 등을 권유하고 환자는 별다른 문제의식 없이 이에 동조하지만, 미용시술은 실손보험 약관상 보장대상이 아니므로 허위확인서 등을 통해 보험금을 청구하게 돼 보험사기에 해당한다.



또한 일부 보험설계사들은 공짜로 입원·치료를 받게 해주겠다며 보험을 권유·체결하고, 결탁한 병원을 통해 보험금 편취를 조장하는 사례도 있다.



이와 관련 금감원은 "보험상품은 우연한 사고(질병, 상해 등)를 보장하기 위한 것으로, 고의로 사고를 내거나 사고내용을 조작·확대해서 보험금을 청구하는 행위는 보험사기로 처벌받을 수 있다"며 "편의를 봐주겠다는 유혹에 넘어가 질병·상해의 내용을 조작·확대하는 행위에 가담하고 '이 정도는 괜찮겠지'라고 안일하게 생각하는 그 순간, 스스로를 보험사기자로 내몰 수 있다"고 밝혔다.



또한 '진료사실과 다른 진료확인서는 요구하지도, 받지도 마세요'라는 항목의 경우 일부 병원에서는 돈벌이 수단으로 환자들을 적극 유치하기 위해, 또 일부 환자들은 보험회사로부터 보험금을 많이 받기 위해 별다른 죄의식 없이 실제 진료사실과 다르게 작성된 입·퇴원 확인서, 진단서 등의 발급을 제안하거나 요구하고, 이를 근거로 보험금을 부당편취하는 경우에 해당된다.



금감원은 "입원기간을 늘리거나 통원을 입원으로 기재한 입·퇴원 확인서 등 사소한 점이라고 의료기록을 조작해 보험금을 수령하면 그 자체가 명백한 범죄행위"라며 "의료 관련 보험사기 특성상 의사·간호사 및 환자·보험설계사 등 다수의 공모가 수반되며, 문제병원은 계속해서 보험사기에 연루되는 만큼 당장은 넘어가더라도 언젠가는 적발될 수밖에 없다"고 말했다.



이와 함께 '의심스러운 병원은 이용을 피하고, 수상한 점은 신고하세요'라는 항목에서는 일부 재무상태가 취약한 병원이나 사무장병원에서는 브로커 등을 통해 서류상으로만 입원하고 일명 '나이롱환자'를 모집해 허위 진료확인서를 발급해주고 수수료 명목으로 보험금을 분배하며, 병원은 허위 진료기록은 근거로 국민건강보험공단으로부터 요양급여를 수령하는 형태다.



이러한 경우 문제병원은 수익 보전을 위한 과잉진료를 주로 하며, 보험사기 연루 가능성도 높기 때문에 환자는 정상적인 진료를 받더라도 추후 병원의 사기혐의로 덩달아 조사받는 불편을 겪을 수 있는 것은 물론 입원환자 대부분이 병실에 없거나 기록 관리 없이 외출이 자유로운 병원, 진료기록을 실손 보장항목으로 조작하는 병원, 수익 목적의 사무장병원으로 소문난 병원 등은 가능한 이용을 피해야 한다고 조언했다.



금감원은 "보험사기로 인한 피해는 보험료 인상으로 이어져 주변 사람들에게 돌아가며, 의료기관이 연루되는 보험사기는 건강보험 재정에도 악영향을 미친다"며 "의료기관으로부터 무료 진료나 수술 등 상식적으로 이해되지 않는 솔깃한 제안을 받은 환자나 허위 진료확인서 발급에 협조하는 의료인을 목격한 의료기관 종사자의 경우 금감원 또는 보험회사에 적극적으로 제보해 달라"고 당부했다.