'암의 직접치료' 구체화 및 요양병원 암 입원보험금 분리

내년 1월부터 개선안 반영된 새로운 암보험 상품 판매 예정

금감원, 입원보험금 분쟁 예방 위해 '암보험 약관' 개선 추진







[한의신문=강환웅 기자] 현행 암보험 상품은 '암의 직접적인 치료'(이하 직접치료)를 위해 입원하는 경우 암 입원보험금을 지급하고 있지만, 암보험 약관에는 직접치료가 어떠한 치료를 의미하는지 구체적으로 명시하고 있지 않다. 또한 최근 들어 의료기술의 발달, 요양병원 증가 등으로 인해 암의 치료방식이 더욱 다양해지고 있는 상황에서 직접치료가 구체적으로 정의되지 않아 직접치료를 둘러싼 소비자와 보험회사의 분쟁이 증가하고 있는 실정이다.



이에 금융감독원(이하 금감원)에서는 한국소비자원, 보험연구원, 보험개발원, 생·손보협회, 6개 보험회사로 구성된 '암보험 약관 개선 TF' 구성·운영을 통해 의료계와 소비자단체 등의 의견 수렴을 거쳐 암 입원보험금 관련 분쟁을 최소화하기 위한 암보험 약관 개선방안을 마련했다고 27일 밝혔다.



이에 따르면 직접치료의 의미를 구체화해 암보험 약관에 반영키로 했으며, 직접치료의 범위는 법원 판례 및 분쟁조정위원회 결정례상의 직접치료 기준을 고려해 '암을 제고하거나 암의 증식을 억제하는 치료로서, 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용되는 치료'로 정의했다.



이에 따라 △암수술 △항암방사선치료 △항암화학치료 △수술 및 방사선, 화학치료를 병합한 복합치료 △연명의료결정법에 해당하는 말기암 환자에 대한 치료는 포함되며, △면역력 강화 치료(암의 직접치료에 포함되는 일부 면역치료, 암의 직접치료를 받기 위한 필수불가결한 면역력 강화 치료는 제외) △암이나 암 치료로 인해 발생한 후유증 또는 합병증 치료(암의 직접치료를 받기 위해 필수불가결한 후유증·합병증 치료는 제외) △식이요법, 명상요법 등 암의 제거 또는 증식 억제를 위해 의학적으로 안전성과 유효성이 입증되지 않는 치료는 불포함될 전망이다.



단 포함·불포함 여부는 보험약관상 직접치료 문구와 해석 차이가 존재할 수 있는 만큼 암의 직접치료의 의미 및 범위는 실제 가입한 암보험 약관의 직접치료 문구를 통해 판단할 필요가 있다는 설명이다.

직접치료의 정의는 암의 직접치료 목적을 보험금 지급조건으로 하는 모든 암보험 상품을 대상으로 하며, 암보험을 판매하는 모든 보험회사가 금감원에 제시한 동일한 암의 직접치료 정의를 반영할 계획이다.



이와 함께 요양병원에서의 암 치료행위는 암보험 약관에서 보장하는 직접치료에 해당하지 않는 경우가 많은 반면 소비자는 요양병원에서의 입원치료도 암 입원보험금을 받을 수 있을 것이라고 기대해 관련 분쟁이 발생하고 있으며, 실제 올해 1/4분기 금감원에 접수된 직접치료 해석 관련 민원 274건 중 요양병원 민원이 92.3%(253건)을 차지하고 있다.



이에 따라 금감원은 현행 암 직접치료 입원보험금에서 요양병원 암 입원보험금을 별도로 분리하고, 요양병원 암 입원보험금의 경우 직접치료 여부와 상관 없이 보험금이 지급되도록 설계한다는 방침이다.



이에 따라 요양병원이 아닌 의료기관에서 약관상 직접치료에 해당하는 입원 치료를 받을 경우 입원보험금이 지급되며, 요양병원의 경우 직접치료 여부와 상관 없이 암을 진단받고 입원의 필요성이 인정돼 입원 치료한 경우에는 입원보험금이 지급한다는 것이다.



이번 개선방안은 내년 1월부터 암보험 상품을 판매하는 보험회사에서 이를 반영한 새로운 암보험 상품을 판매할 예정이다.



금감원은 "이번 개선방안으로 소비자에게 암의 직접치료의 범위에 관한 구체적인 판단기준을 제공함으로써 소비자는 가입하고자 하는 암보험의 보장 범위를 이해하고 보험 가입 여부 등을 선택할 수 있을 것"이라며 "또한 요양병원에서의 암 입원 치료의 경우에도 직접치료 여부와 상관 없이 입원보험금이 지급되기 때문에 요양병원에서의 암 치료와 관련된 입원보험금 분쟁이 감소할 것으로 기대된다"고 밝혔다.