심사·평가체계, 의학적 타당성 보장의 관점으로 전환

환자중심 에피소드 단위 관점 및 개방형·참여형 구조로의 개선 추진

내년부터 선도사업 실시…향후 단계적으로 확대해 '23년까지 전면 개편

한의과·치과 진료비는 의견 수렴 등을 통해 별도 검토 진행







[한의신문=강환웅 깆] 27일 개최된 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 보고된 건강보험 심사·평가체계 개편방안에 따르면 향후 심사·평가체계는 청구 건 단위·진료비 절감 관점에서 환자중심 에피소드 단위(환자, 질환, 항목 등)·의학적 타당성 보장의 관점으로 전환하는 한편 폐쇄적 심사운영 구조에서 개방형·참여형 구조로 변화를 꾀하며, 또한 환자 중심의 의료 질 향상을 위한 심사-평가 선순환 체계를 구축해 나간다는 방침이다.



의료기술의 발전, 인구 고령화, 보험급여 확대 등으로 심사대상 명세서 물량과 청구 항목의 복잡성이 매년 급속히 증가됨에 따라 짧은 법정기한(15일) 내 엄청난 물량을 처리하면서 심사의 전문성·일관성 문제가 지속적으로 대두되고 있는 것은 물론 현행 심사체계는 의학적 적정성보다는 비용 절감에 주안점을 두고 이뤄지면서 현장에서는 보장성 강화대책을 체감하는데 장벽으로 존재해 왔다.



이에 따라 공급자측에서는 환자별 특수성을 고려하지 않고 일률적인 심사기준을 적용하거나 불분명한 심사기준 운영으로 심사결과에 대한 불신이 팽배하고, 가입자들은 치료에 필요해도 건강보험 혜택이 제한되거나 불확실한 심사삭감을 피하기 위해 의료기관의 비급여 양산 등이 발생하는 한편 정부에서도 심사업무에 대한 불신이 정부 보건의료정책 전반에 대한 신뢰 저하로 이어져 의료계와 정부의 주된 갈등요소로 작용하는 등 많은 문제점들이 야기되고 있는 현실이다.



이밖에도 진료량·진료비용 통제 중심의 심사기법은 행위별 수가제를 운영하는 국가에서 과거에 주로 사용되던 방법이며, 또한 적정성 평가 등으로 의료의 질을 평가하고 있지만 일부 영역에 한정돼 있고 심사·평가간 연계성도 낮다는 문제도 제기되고 있다.



이같은 문제를 해결코자 이날 보고된 개편방안에 따르면 △국민에게 적정 의료서비스를 보장하고 의료인의 전문성·자율성을 존중하는 환자 중심, 의학적 근거 기반의 진료비 심사체계로 전환 △궁극적으로 의료의 질과 효율성 향상을 함께 도모하는 가치 기반 심사평가체계로 이행을 기본방향으로 제시했다.



이를 세부적으로 살펴보면 청구 건 단위·진료비 절감 관점에서 환자 중심 에피소드 단위·의학적 타당성 보장의 관점으로의 전환을 위해 에피소드별 진료정보 종합 분석지표, 청구현황 분석 등을 입체적으로 관찰·분석하고, 변이감지시 요양기관 고지 및 중재를 실시하며, 그럼에도 불구하고 이상경향 등이 지속될 경우 심층심사를 실시하게 된다. 또 임상전문가, 전문학회 등이 참여하는 개방형 심사 가이드라인 결정구조를 바탕으로 관련 심사기준은 공개 후 현장에 적용하는 등 심사(급여)기준을 최신 임상진료지침 등으로 대체해 빠르게 변화하는 진료행태를 심사에 적용할 수 있도록 개선하는 한편 기존 미공개·내부 심사기준도 전면 재정비하고, 공개 후 적용원칙을 확립해 나간다는 계획이다.



이와 함께 폐쇄적 심사운영 구조에서 개방형·참여형 구조로의 개선을 위해서는 현행 심평원 진료심사평가위원회 중심에서 임상전문가, 전문학회 등이 심사주체로 참여하는 개방형 심사결정구조로 전환된다. 즉 지역 단위 전문가 심사위원회를 통해 지역내 임상전문의 등이 심사주체로 참여하게 되며, 지역심사의 일관성 및 정확성 관리, 주제별 심사 가이드라인 개발, 모니터링·분석지표 개발 등을 수행하는 '전문분과 심의위원회'(이하 SRC)가 운영된다. 더불어 그동안 진료비 심사제도 운영과정에서 사실상 참여가 제한됐던 가입자 등의 목소리를 반영하는 '심사제도 운영위원회'를 신설, 가입자와 공급자, 전문가 등이 함께 진료비 심사제도의 적정 운영방안을 논의하는 사회적 협의체 기능을 수행하는 것은 물론 SRC에서 조정 또는 결정되지 못하거나 이해관계자간 갈등 관리 등 전문가적 논의 외 별도의 의사결정이 필요한 사항 등에 대해 논의하게 된다.



또한 '환자 중심의 의료 질 향상을 위한 심사-평가 선순환 체계 구축'을 위해서는 심사 과정에서 의학적 타당성 및 의료의 질을 함께 확인·분석해 시의성 있는 중재 및 질 향상이 이뤄지도록 추진하는 것과 함께 인구구조 변화 등 의료비 증가가 불가피한 현실 속에서 환자에게 제공되는 치료결과를 중시하는 '가치기반 심사·평가'로 전환해 나갈 방침이다. 이를 위해 의료질 향상을 목표로 다양한 관리 기전(심사조정, 가감지급, 인센티브, 정책수가조정 등)간 유기적 연계를 강화하고, 중장기적으로 건강보험을 포함한 국민 전체 질병 부담 및 의료비 지출 등을 파악하고 건강보험 지출 성과와 연계 파악하는 체계 구축을 추진한다.



한편 이번 개편방안은 올해 선도사업을 실시하고, 효과 분석 및 보완을 거쳐 단계적으로 확대·도입해 오는 '22∼'23년까지 전면 개편할 방침이다. 이 과정에서 의료기관 기능 유형별 특성 및 질병별 진료현황 분석을 통해 중증질환, 주요 단순수술, 급성질환, 만성질환 영역별로 단계적으로 확대해 나가는 한편 한의과·치과 진료비의 경우에는 의견 수렴 등을 통해 별도 검토를 추진할 방침이다.