2015년 25명 성남 집단 주사감염 사건, 보건당국이 외면

[한의신문=김대영 기자] 2015년 성남에서 25명이 주사로 인해 집단 감염이 발생했으나 보건 당국이 이를 알고도 아무런 조치를 취하지 않고 조용히 묻었다는 주장이 21일 제기됐다.

더불어민주당 윤일규 의원이 식품의약품안전처(이하 식약처) 산하 한국의약품안전관리원(이하 관리원)에서 제출받은 자료에 따르면 2015년 5월 15일 성남시 수정구 보건소에 15명의 신고가 접수됐다. 

A 마취통증의학과에서 주사를 맞고, 통증과 부기, 고열과 같은 부작용이 발생했다며 주사 감염이 의심되는 상황이었다.

신고를 받은 보건소는 보건복지부(이하 복지부), 식약처에 해당 내용을 알렸으며, 관리원에서 역학조사를 벌였다. 

그 결과 A의원에서 관절 부위 통증을 치료해주는 이른바 '믹스 주사'를 맞은 환자 49명 중 25명이 세균 감염 증상을 보였으며 그 중 16명이 수술, 입원 등의 치료를 받은 것으로 드러났다.

관리원은 제조된 주사액에서는 검출되지 않았으나 병원에서 수거한 주사제에서 황색포도상구균이 검출된 것을 근거로 주사액 자체에는 문제가 없고, 조제 과정에서 세균에 오염돼 집단 감염을 일으켰다고 결론을 내렸다. 

당시 해당 의원에서 근무했던 간호조무사의 진술에 의하면 주사제를 매 환자에 투여 시 조제하지 않았고, 1~2일에 한번 씩 생리식염수 통에 혼합해두고 사용한 것으로 드러났다. 

주사제는 미리 조제해 상온에 방치될 경우 세균 감염의 위험이 높아진다.

역학조사의 마지막 단계는 주사제와 환자에게서 검출된 황색포도상구균이 '공통 감염원'인지 확인하는 일로 양쪽에서 검출된 황색포도상구균이 같은 균인지 최종적으로 확인하는 '균주 분석' 작업이다. 

이 작업이 마무리돼야 주사제를 오염원으로 특정할 수 있다.

균주 분석은 질병관리본부가 맡아야 하지만 질병관리본부는 당시 "메르스 때문에 바쁘다며 균주 분석 작업을 할 수 없다"며 협조를 거부했다. 

이후 관리원 측은 소관이 아니라는 이유로, 복지부는 검찰이 약사법 위반으로 기소하지 않았다는 이유로 행정처분을 내리지 않았다.

이에 윤 의원은 “25명이나 되는 환자가 알 수 없는 이유로 주사 감염에 걸려 입원까지 했는데 보건 당국은 바쁘다는 이유로, 소관이 아니라는 이유로 아무런 조치를 취하지 않았으며, 이것은 심각한 직무유기”라고 강도 높게 비판했다.

이와함께 “이제라도 보건복지부가 책임을 지고 철저한 재조사를 해야 한다. 환자들이 어떻게 되었는지 추적관찰이 이뤄져야하며, 다시는 이런 일이 발생하지 않도록 예방책을 마련해야 한다”고 정부의 적극적인 대응을 요구했다. 

한편 지난 5년 간 한국의료분쟁조정중재원(이하 중재원)으로 접수된 병원 내 주사 감염이 151건에 달하며, 6명이 사망했다. 

지난 5년 동안 중재원에 접수된 병원 내 감염 건수는 452건이며 주사감염은 총 151건이다.

그 중에서 인과관계를 완전히 배제하기 어려운 경우가 110건, 보고서에서 인과관계가 의심된다고 결론내린 경우가 33건이다. 

151건 중 사망이 6건, 그 중에 인과관계가 의심되는 경우가 3건이다. 

병원 내 주사감염은 2014년에는 1건이었으나, 2017년 24건, 2018년 50건으로 점차 증가하는 양상을 보인다. 

1차 의료기관에서 전체 건수의 59.6%인 90건이 발생했지만, 의원 급 주사감염은 실태조사 체계조차 없으며 질병관리본부에서 실태조사 마련을 위한 시범 사업 중이다.

윤 의원은 “현재 주사 감염에 대해서 식품의약품안전처 산하 한국의약품안전관리원으로 주사제 자체의 부작용으로 보고되거나, 한국의료분쟁조정중재원으로 조정 등 요청이 들어오거나, 질병관리본부의 전국의료관련감염감시체계(KONIS)으로 분절적으로 정보가 수집되고 있다. 이런 시스템으로는 주사감염의 정확한 실태를 알 수 없으며, 효과적으로 주사 감염을 예방하고 있다고 보기 어렵다”고 지적했다.

이와함께 윤 의원은 “복지부가 응당 해당 정보를 종합 분석하여 병원 내 주사 감염의 주기적인 실태조사가 가능한 체계를 마련하고, 철저한 예방 대책을 마련해야 한다”고 강조했다.