공·민영 보험사기 사각지대 해소 위해 ‘공동 협력’

국민건강보험공단(이사장 김용익·이하 건보공단)은 25일 금융감독원·생명보험협회·손해보험협회와 공동으로 ‘공·민영보험 공동조사 협의회’(이하 협의회)를 출범한다고 밝혔다.

협의회는 공·민영 보험사기 조사 현황을 점검하고, 조사건을 발굴·추진하는 실무회의체로, 보험사기로 인한 국민건강보험 재정누수 방지를 위해 국민건강보험 거짓·부당 청구와 민영보험사의 실손보험 보험사기에 대해 집중조사해 나갈 방침이다.

지난달 25일 건보공단 당산 스마트워크센터 대회의실에서 개최된 ‘공·민영보험 공동조사 협의회’ 출범식에는 건보공단 강청희 급여상임이사, 금융감독원 김은경 소비자보호처장, 생명보험협회 김인호 소비자보호본부장, 손해보험협회 최윤석 손해보험2본부장 등이 참석한 가운데 진행됐다. 

보험사기는 민영보험뿐만 아니라 의료기관 연루 보험사기의 경우에는 허위 진료기록부 등을 이용해 환자가 보험회사에 보험금을 청구하고, 의료기관은 건보공단에 요양급여를 청구해 편취하는 등 공영보험(국민건강보험) 재정건전성에도 큰 영향을 미치는 등 국민경제 전체에 부담으로 작용한다. 하지만 그동안 공·민영간 정보 공유의 한계로 인해 민영보험사기와 건강보험 거짓·부당 청구조사가 연계되지 못하는 문제점이 있었다.

이에 건보공단은 협의회를 정기적으로 개최하고, 사무장병원에서 허위입원으로 민영보험금과 건보 요양급여를 동시에 편취하는 등과 같은 건강보험과 민영보험이 연계된 대규모 보험사기 등에 대해 공동조사를 실시키로 함에 따라 향후 보험사기 조사 효율성 및 적발효과가 높아질 것으로 기대를 모으고 있다. 

이에 따라 건보공단은 요양급여 거짓·부당 청구 및 (민영보험사)실손의료보험에 대해 기획조사 및 상시조사를 추진하는 한편 보험사기 조사 관련 각 기관이 보유한 조사기법 및 교육정보를 공유해 조사적발 역량을 강화할 예정이다.

강청희 급여상임이사는 “이번 협의회를 통해 유관기관과 긴밀한 협업을 진행, 민영보험사기와 사무장병원 및 건강보험 거짓·부당 청구에 대한 조사를 강화해 나갈 것”이라며 “이를 통해 건강보험재정 건전화를 실현하고, 국민의 경제적 부담으로 작용한 실손보험료 인상 억제 노력에 건보공단이 앞장서겠다”고 강조했다.

강 이사는 이어 “금감원·보험협회와 협업 공동조사 실시로 인해 그동안 조사가 이뤄지지 못했던 공·민영 보험사기 사각지대를 해소하고, 보험사기 공동조사 기획테마를 발굴, 혐의점 분석 후 수사기관에 공동 수사의뢰를 하여 경각심 제고를 통한 보험사기 방지에 크게 기여할 것으로 보인다”고 밝혔다.

한편 건보공단은 △병원 불법개설 후 허위입원 환자 보험사기 △병원 이중개설을 통한 허위입원 보험사기 △비만주사제를 감기치료로 조작한 보험사기 등 그동안 건강보험과 민영보험이 연계된 보험사기 사례를 제시했다.

이를 세부적으로 살펴보면, A씨는 부정한 방법으로 의료법인을 설립한 후 환자 191명이 실제 입원을 하지 않았음에도 마치 입원해 정상적인 치료를 받은 것처럼 의무기록지 등을 거짓 작성하는 방법으로, 건보공단에 요양급여비용 50억원을 부당청구하고, 환자(191명)는 보험회사(31개)로부터 보험금 18억원을 부당 청구해 수령했다.

또 B씨는 5명의 의사에게 명의만 대여해 병원 2개를 개설하여 허위입원 환자를 유치하고, 의원급 병원은 2주 이상의 장기입원이 어려워 2주만에 병원을 옮기는 것처럼 의무기록을 조작, 병원은 국민건강보험으로부터 19.4억원을 편취하고, 환자(61명)는 보험회사에서 보험금 30억원 부당청구해 수령한 경우다.

이밖에 C병원의 경우에는 브로커를 통해 환자를 모아 실손보험 비대상인 비만치료주사제 및 예방접종(파상풍)을 시행한 후 실손보험 청구가 가능한 감기치료로 조작해 허위진료 기록을 작성했다. 이를 통해 환자 252명은 발급된 허위 진단서 및 진료비 영수증을 발급받아 보험회사에서 민영보험금 5억3600만원을, 또 병원은 건보공단에 요양급여를 허위청구해 3300만원을 각각 편취한 바 있다.