약침 병용요법 특발성 안면마비 급성기 치료에 효과

[편집자 주] 본란에서는 한의약융합연구정보센터(KMCRIC)의 '근거중심한의약 데이터베이스' 논문 중 주목할 만한 임상논문을 소개한다.

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◇KMCRIC 제목

특발성 안면마비 급성기 치료에 한방 치료의 병용 요법으로서 약침 요법의 효능은?



◇서지사항

Choi MS, Kim DI, Jang SH. Pharmacopuncture for Acute peripheral facial paralysis: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Korean Medicine. 2015;36(2):8-20.



◇연구설계

한방 치료와 병용한 약침 요법과 한방 혹은 양방 병용 치료를 비교하여 대조군 연구들을 대상으로 수행한 체계적 문헌고찰 및 메타 분석 연구



◇연구목적

특발성 안면마비 급성기 치료에 병용 요법으로서 약침 요법의 근거를 모으고 평가하기 위함.



◇질환 및 연구대상

특발성 안면마비의 급성기 회복 및 통증 개선



◇시험군중재

Conventional treatment (침 + 한약 + 물리치료 ± 양방 치료)와 결합한 다양한 (봉독, 꿀벌 봉독, 소염, 수승화강, 자하거, BUM) 약침



◇대조군중재

· Conventional treatment

· Conventional treatment + 소염 약침

· Conventional treatment (양방 치료 포함) + 꿀벌 봉독 약침

· Conventional treatment (양방 치료 포함) + 플라시보 주사

· Conventional treatment + 매선 요법



◇평가지표

1) 시각적 상사 척도(VAS)

Primary outcome: Yanagihara system (0-40) at 4 weeks after onset

Secondary outcome: Yanagihara system (0-40) at 2 or 3 weeks after onset

VAS: end of treatment (6 days)



◇주요결과

1. 약침 요법은 대조군에 비해서 4주 후 유의하게 Yanagihara system이 상승하였다.

표준화된 평균차 (standardized mean difference: SMD)는 0.35 (저자는 SMD 대신 RR로 표현) 95% 신뢰 구간 -0.09 to 0.79, n=114

2. 약침 요법은 대조군에 비해서 2주 후 Yanagihara system의 유의한 변화를 보이지 않았다(SMD 0.08, 95% 신뢰 구간 -0.36 to 0.53, n=114).

3. 약침 요법은 대조군에 비해서 3주 후 Yanagihara system에 유의한 변화가 있었다(SMD 0.52, 95% 신뢰 구간 0.06 to 0.97, n=174).

4. 약침 요법은 대조군에 비해서 전반적으로 Yanagihara system에 유의한 변화가 있었다 (SMD 0.34, 95% 신뢰 구간 0.08 to 0.60, n=402).

5. 약침 요법은 대조군에 비해서 발병 6일째 VAS에 유의한 변화가 있었다.

(SMD -0.95, 95% 신뢰 구간 -1.52 to -0.38, n=121)



◇저자결론

봉독, 꿀벌 봉독, 소염, 수승화강, 자하거, BUM 약침은 급성 안면마비에 유의하게 효능을 보였으며 그중 봉독, 꿀벌 봉독, 소염 약침은 급성기 이후 통증 개선 효과를 보였다.



◇KMCRIC 비평

Bell’s palsy는 72시간 이내에 한쪽 얼굴 근육이 불완전하게 혹은 완전히 마비되는 원인 불명의 안면신경의 마비이다. 구안와사 (口眼?斜)가 입과 눈에 함께 마비를 보이는 말초성 안면마비를 표현한 것에 반하여, 입 주위만 마비되는 중추성 안면마비는 와벽 (?僻), 구벽 (口僻), 구와 (口?), 구급와사 (口急?斜), 구금안합 (口禁眼合) 혹은 구와벽 (口?僻)으로 표현하여 역대의 한의학 문헌들도 중추성과 말초성의 안면마비를 구별하였다 [1].



침 치료의 벨 마비 치료 효과에 대해 다양한 의견들이 있으며 American academy of otolaryngology-Head and Neck Surgery에서 2013년에 수립한 벨 마비 임상진료지침에서는 [2] 침 치료를 권고하지 않고 있다.



그러나 한의약이 보편화되어 있는 국내나 동아시아에서는 한의약 치료에 대한 선호도가 높은 편이며 [3], 안전성도 우수하여 [4], 치료 방법들의 임상적 근거 창출을 위한 다양한 연구들이 활발하게 이루어지고 있다 [1,5].



8개의 침 치료 임상연구들을 체계적 문헌고찰한 결과, 침 치료만을 시행한 4개의 임상연구 (463명)에서 부신피질 호르몬을 복용한 대조군보다 7% 높은 회복률을 보여 침 치료는 부신피질 호르몬이 보이는 효과를 능가하거나 동일하다고 해석할 수 있다.



또한 6개의 임상연구들 (512명)에서 부신피질 호르몬과 침을 병용한 군과 부신피질 호르몬만을 사용한 군을 비교한 결과는 병용한 군이 11% 더 좋은 회복률을 보였다 [6].



본 연구는 급성 안면마비에 있어서 약침 중재를 시험군으로 하는 국내의 무작위배정 대조군 연구 9편을 찾아 분석하여 발병 4주 후 급성기 회복과 발병 6일 이내의 이부 통증 개선 효과의 근거를 찾기 위해 진행된 체계적 문헌고찰 연구로 봉독, 꿀벌 봉독, 소염, 수승화강, 자하거, BUM 약침은 4주 후 급성 안면마비의 Yanagihara 점수를 유의하게 증가시켰으며, 봉독, 꿀벌 봉독, 소염 약침은 급성기 이후 통증 개선 효과를 보였다고 결론지었다.



1,902편의 방대한 문헌을 검색한 저자들의 노고에도 불구하고 연구 진행에 다소 아쉬운 점이 있어 비평한다.



체계적 문헌고찰은 특정 질환의 치료법이나 검사법의 유효성 등에 대한 임상 질문의 근거를 평가하기 위해 수행하는 것이므로 무엇보다도 임상 질문이 명확해야 한다 [2].



명확한 임상 질문의 수립은 이후 진행되는 문헌 검색, 선택, 평가, 결과 추출 및 해석으로 이어지는 모든 과정의 기본임에도 본 연구는 명확한 임상 질문을 수립하지 못한 점이 아쉽다.



저자들이 치료 효과를 보고자 하는 중재법이 약침이라고는 하나 선택한 9개의 연구에서 살펴보듯이 모든 약침이 동일한 치료법이 아니다. 검색 결과 각각의 연구에서 사용된 약침들이 모두 달랐다.



또한 대상 질환으로 선택한 acute peripheral facial palsy는 질환이라기 보다는 병적 상태에 해당된다고 볼 수 있다. 즉 특발성 안면마비와 acute peripheral facial palsy는 다르다 [2].



이와 같은 체계적 문헌고찰 연구에 대한 오해는 필연적으로 이후의 연구진행에 있어서 심각한 결함을 가지게 되므로 결과의 신뢰성을 저하시킨다.



저자들이 선택한 대상 질환으로 추측해보면 acute idiopathic facial palsy (특발성 안면마비) 즉 Bell’s palsy가 대상 질환이었던 것으로 보인다. 그렇다면 임상 질문은 다음과 같이 수립될 수 있을 것이다.



즉 “한방 치료와 결합된 봉독 약침이, 또는 여타의 특정한 약침이 특발성 안면마비의 초기 치료에 있어서 마비의 개선 및 이부 주위의 통증 개선에 효과가 있을까?” 라는 것이 보다 명확한 임상 질문이 될 수 있을 것이다.



이후는 모두 사족이 되겠지만 체계적 문헌고찰을 진행함에 있어 기본적인 내용을 AMSTAR Checklist에 비추어 다시 한 번 살펴보고자 한다 [7].



체계적 문헌고찰의 다음 단계로, 각기 독립된 평가자가 논문을 찾고 추출 및 평가해야 하고 평가자 사이에 차이가 있을 때 해결 방법이 명확히 제시되어야 한다.



세 번째로 최대한의 databases, 교과서, protocol registrations 등도 검색해야 하며 검색 방법이 상세히 기술되어야 함에도 본 연구에서는 단지 약침의 종류에 관한 검색어들만 제시되고 있다.



네 번째로 검색 시 출판 형태에 구애 받지 말고 이른 바 grey literature들도 포함되어야 한다.



다섯 번째로 검색된 논문들의 시험군과 대조군의 inclusion criteria 와 exclusion criteria가 제시되어야 하며 이는 임상 질문에 부합되어야 하나 본 연구에서는 무작위배정 대조군 연구만 포함시켰다고 제시되어 있는데 기타 시험군 대조군 처치에 있어서 임상 질문에 부합되지 않는 상황들을 어떻게 처리할 것인지가 제시되어야 한다.



여섯 번째로 선정된 연구들의 특징을 상세하게 기술하여야 하고, 일곱 번째로 추출 분석 방법은 과학적으로 이루어져야 하며 각각의 연구 결과들이 제시되어야 함에도 본 연구에서는 각각의 연구 결과들이 제시되어 있지 않으며 추출 분석 방법도 자의적이다.



한 예로 저자들이 Kim JH (2013) 등의 논문을 분석한 표를 살펴보면 매선 요법을 시험군으로, 약침 치료를 병용을 대조군으로 분석하였다.



이후 Meta-analysis를 진행하여 pooled result를 얻고자 한다면 각각의 논문들 사이의 homogeneity (Chi squared test, I²) 또는 heterogeneity를 고려해야 한다.



본 연구는 각기 다른 시험군과 대조군을 Meta-analysis 했고 또한 2주, 3주 그리고 4주의 결과들을 합성하여 Meta-analysis하였다. 이 분석 결과를 독자는 어떻게 해석해야 할 지 난감하다.



저자들의 연구 의도를 고려하고 만약 시험군, 대조군이 충분히 합성이 가능하다면 4주 후의 치료 결과를 합성하는 것만으로 충분하다.



◇참고문헌

[1] 김종인. 특발성 안면마비: 구안와사(口眼?斜). 경희의학회지. 2015;30(1):9-19.

http://khmccd.kyunghee.ac.kr/room/news/30_1_2.pdf



[2] Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, Schwartz SR, Drumheller CM, Burkholder R, Deckard NA, Dawson C, Driscoll C, Gillespie MB, Gurgel RK, Halperin J, Khalid AN, Kumar KA, Micco A, Munsell D, Rosenbaum S, Vaughan W. Clinical practice guideline: Bell's palsy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Nov;149(3 Suppl):S1-27. doi: 10.1177/0194599813505967.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24189771



[3] 다빈도 질환 한의임상진료지침개발사업단. 특발성 안면신경마비 한의임상진료지침(개정판). 한국한의학연구원. 2016.



[4] Witt CM, Pach D, Brinkhaus B, Wruck K, Tag B, Mank S, Willich SN. Safety of acupuncture: results of a prospective observational study with 229,230 patients and introduction of a medical information and consent form. Forsch Komplementmed. 2009 Apr;16(2):91-7. doi: 10.1159/000209315.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19420954



[5] Kwon HJ, Choi JY, Lee MS, Kim YS, Shin BC, Kim JI. Acupuncture for the sequelae of Bell's palsy: a randomized controlled trial. Trials. 2015 Jun 3;16:246. doi: 10.1186/s13063-015-0777-z.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26037730



[6] Kim JI, Lee MS, Choi TY, Lee H, Kwon HJ. Acupuncture for Bell's palsy: a systematic review and meta-analysis. Chin J Integr Med. 2012 Jan;18(1):48-55. doi: 10.1007/s11655-011-0861-5.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21994030



[7] Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, Porter AC, Tugwell P, Moher D, Bouter LM. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2007 Feb 15;7:10.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17302989



◇KMCRIC 링크

http://www.kmcric.com/database/ebm_result_detail?cat=SR&access=S201506999