요양기관 현지조사 남용 개선 ‘시급’

건보공단 등 복지부 산하기관이 요양기관을 대상으로 현지조사를 남용하고 있어 이에 대한 개선이 시급하다는 의견이 제기됐다.



서인석 대한의사협회 보험이사는 문정림 의원실이 ‘수술실 압수수색 사건으로 본 환자 건강권 및 의료인 진료권 확보방안’이라는 주제로 지난 27일 열린 국회 토론회에서 “일반적으로 공단에서 요양기관에 현지조사를 나왔을 때 부당금액으로 확인된 게 전체의 3.9%밖에 안 된다”며 “현지조사를 할 때는 해당 건에 대해서만 확인해야 하는데 진료 기록부 전체를 요구하고 있어 문제”라고 밝혔다.



경찰이 주로 보험사기와 관련해 공공기관인 건보공단에 수사협조를 요청하는 경우가 있는데 이 경우 해당 건이 아니라 그 외 자료들까지 전부 압수수색하는 형태로 조사가 진행돼, 진료하는 의사들에게 진료권에 대한 압박으로 이어지고 궁극적으로 최선의 의료 서비스를 제공하지 못하게 된다는 것.



서 이사는 “흥신소도 결국은 불법”이라며 “아무리 좋은 뜻이라도 개인의 사생활이나 자유권이 침해될 수 있고 해당 행위가 다른 목적에 의해 한쪽의 이해만을 대변할 수 있다”고 주장했다. 공공기관이 수행하는 업무는 국민을 대변하는 공적 업무에 국한돼야 하는데, 주로 민간 보험사가 경찰에 수사를 의뢰해 진행하는 건보공단의 현장조사는 민간 보험사의 이익을 위한 것이지 공익을 위한 것은 아닌 만큼 적법성을 갖출 필요가 있다는 것.



특히 현지조사와 관련한 운영지침인 SOP가 발표됐는데도 공단 본부에서 지역 지사에 대한 통제 능력이 제대로 안 되는 부분이 여전히 존재해, 향후 공단 본부가 지사에 교육과 지침이 잘 이뤄지도록 해야 할 필요가 있다는 의견도 제기됐다. 그렇지 않으면 공단의 현지 조사가 보험수급에 대한 ‘사후 관리’ 차원이 아닌 ‘실적 목적’이라는 현장의 볼멘소리는 사그라들지 않을 거라는 것.



유화진 법률사무소 변호사는 “결국 적법성을 어떻게 확보할 것인가가 관건”이라며 “행정입법으로 위임할 때도 구체적인 명시가 필요하다”고 밝혔다.



국민 건강 보험법에서 현지 조사에 대한 여건이 구체적이지 않아 일선 의료기관에서 혼선을 빚고 있다는 것. 2010년에는 대법원 판결에서 심평원 직원은 보조인에 불과하다고 판결해 복지부 장관 명의가 아닌 현지조사반 명의로 서류 제출을 요구하면 의료인이 서류 제출을 거부할 수 있다고 봤다. 결국 피고인의 행위는 서류제출 거부에 해당하지 않아 무죄로 판결난 셈이다.



유 변호사는 “복지국가에서 행정부의 입법권은 더욱 확대되는 경향이 있는데 대강의 요건만 규정하고 구체적 세부 사항은 행정입법에 위임하기 때문에 여기서 절차와 요건이 규정되는 게 현실”이라며 “입법 내용이 보다 구체적이고 바람직하게 이뤄져야 한다”고 주장했다.



김홍중 보건복지부 보험평가과장은 “현지 확인과정에서 의문이 해소가 되면 현지 조사까지 갈 리가 없다”며 “공단에서 필요한 자료를 요청할 때 업무 협조가 잘 되면 현지에 확인 나갈 일이 없을 것”이라고 응답했다. 공단에 현지조사를 지시하는 상위 기관으로서 현장에서 필요시에는 조사를 할 수밖에 없는 한계를 설명한 것이다.



한편 정승열 건강보험공단 급여관리실장도 부당으로 확인된 부분만 자료가 제출돼야 하는데 그렇지 않은 부분이 있다는 사실을 인정했다.