검진만 하고도 허위 진료비 청구한 의원 적발

서울시 L구에 소재한 N의원은 가칭 건강검진 사업자 윤모씨를 고용해 검진권 판매, 신용카드사 및 보험사의 영업직원과 계약해 카드발급이나 보험가입 시 사은품(검진권) 제공, 집단으로 검진을 원하는 단체에는 버스를 제공하는 등의 방법으로 검진을 유인했다.



N의원은 이같은 방법으로 유인한 수검자에게 종합검진을 비급여로 실시하고도 ‘상세불명의 장증후군’ 등의 상병명을 만들어 2012년 2월부터 9개월동안 6521건에 대해 3억3천만원을 거짓청구했다.



이 사실은 2012년도에 공단에서 보낸 ‘진료받은 내용안내’를 받은 수진자가 “검진권 단체 구입 뒤 건강검진만 받았고 진료받은 사실이 없다”고 공단에 신고하면서 드러났다.



공단이 사실여부 확인을 위해 해당 요양기관을 방문, 진료기록부와 본인부담금수납내역을 확인한 결과 종합검진을 실시한 수검자들의 진료기록부에는 증상이나 상병의 기록이 전혀 없고 위내시경검사, 결장경검사만 실시한 것으로 기록되어 있는 등 질병으로 내원하여 실시한 검사로 볼 수 없어 대표자에게 거짓청구에 대한 확인서를 받아 2013년 5월 복지부에 현지조사를 의뢰했다.



조사 과정에서 N의원의 양의사 최모씨는 이미 2009년 복지부 현지조사로 면허자격정지와 업무정지처분을 받은 이력이 있고 지역을 달리하면서 요양기관의 개·폐업을 반복한 바 있었다.



N의원의 공단부담금 청구액은 2012년에 5억원이었으나, 현지조사를 의뢰한 이후 2013년은 3개월간 공단부감금 청구액이 1400만원으로 현저히 줄어들었다.

최근 국민건강보험공단(이사장 김종대)는 이처럼 현장에서 발생하는 ‘건강보험 재정누수 사례분석’을 공개했다.



공단 관계자는 “이번에 발표한 26개 유형 84개 대표사례 중 대부분은 현재의 비정상적인 진료비 청구·지급체계의 허점을 이용해 일부 비양심적 의료인과 가입자 등에 의해 발생되고 있으나, 급여기준상의 문제 등 제도의 불합리한 측면도 함께 작용했다고 볼 수 있다”며 “이러한 비정상적 구조를 보험운영 원리에 맞도록 정상화해 국민이 납부한 소중한 보험료가 모든 국민과 정직한 의료인들에게 돌아갈 수 있도록 하여야 할 것”이라고 설명했다.