“공정성과 전문성 제고돼야 한다”

건강보험의 확대와 국민의식 수준 향상으로 국민건강보험공단(이하 건보공단)과 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 대한 이의신청은 물론 보건복지부 분쟁조정위원회에 신청하는 심사청구도 지속적으로 증가하고 있는 가운데 심평원이 지난 4일 심평원 별관 회의실에서 ‘건강보험 권리구제의 질적 수준 향상을 위한 개선방안’을 주제로 제4회 심평포럼을 개최해 많은 관심을 모았다.



이날 주제발표한 이석규 보건복지부 보험권리구제팀장의 설명에 따르면 공단에 대한 이의신청은 매년 1000여건이 접수되고 있는데 2007년에는 1400여건이 접수될 것으로 보이며 접수된 사건의 80%가 보험료 부과와 급여사후제한과 관련된 사건이 차지하고 있다.



공단 이의신청사건 처리현황을 보면 인용율이 16%수준이지만 2006년도 처리건 중 공단이 법률의 해석이나 적용을 잘못해 시정조치해 신청인이 취하한 건수가 131건인 점을 포함하면 실질적인 인용율은 26%에 이른다.



심평원의 이의신청의 경우 접수건수는 2002년 138만건에서 2006년 23만건으로 급격히 감소하는데 2002년의 심사청구 건수가 6.1억건인 반면 2006년의 심사청구 건수가 8.4억건으로 증가한 것을 고려하면 이의신청 비율이 0.23%에서 0.03%로 상당히 줄어든 수치다.



이에 대해 이 팀장은 재심사조정청구제도도입, 심사기준의 정비, 심사청구 소프트웨어 인증제 실시 등에 따라 점차 감소한 것으로 판단했다.



따라서 이 팀장은 “분쟁조정위원회 활성화를 위해 위원수와 전담조직의 확대가 필요하고 장기적으로 건강보험과 국민연금 등 4대 보험을 포괄하는 행정심판 전담기구로 가칭 사회보험심판원의 신설을 적극 검토할 필요가 있다”고 밝혔다.



또한 이 팀장은 “이의신청과 심사청구가 반복적으로 제기되는 사안에 대해 제도적 개선을 꾸준히 추진하는 한편 과중한 심평원의 이의신청 처리부담을 완화하기 위해 수가·약가 기재착오, 의약품·치료재료 구입내역서 미제출, 본인부담율 산정착오 등에 기인한 요양기관의 추가청구건은 의학적 타당성 판단과 무관하기 때문에 별도의 처리절차를 검토해야 한다”고 제언했다.



이와 함께 이 팀장은 “복지부는 심사청구 전산화를 추진 중에 있으며 내년 1월부터 인터넷을 통해 국민이 심사청구를 접수하고 처리현황과 그 결과를 조회할 수 있도록 할 방침”이라며 “심사청구 결정사례 D/B도 구축할 예정”이라고 밝혔다.



이어진 토론에서 박인선 대한간호사협회 보험심사간호사회장은 심사결과에 대한 구체적 사유 통보와 권리구제를 요구하는 내용은 현재 심사기준이 아닌 새로운 의학적 심사 기준으로 접근 필요, 사후관리규정에 의한 추가 삭감 폐지 등을 주장했다.