한방요양급여비율 확대 시급

건강보험심사평가원(원장 김창엽·이하 심평원)이 고객서비스 강화 차원에서 금년부터 처음으로 개설준비·신규개설 대표자를 위한 공개강좌를 마련, 지난 10일에는 한의사들의 높은 호응 속에 한의과 강좌가 실시됐다.



심평원 선우 항 상근심사위원은 이날 강좌에서 “2005년도 기준으로 총요양급여비용은 24,796,775,728천원으로 이중 한방병원은 82,706,640천원, 한의원은 1,003,087,661천원으로 한방요양급여비율은 총급여비용대비 4.38%를 차지하고 있다”며 “건강보험 청구는 의료인의 권리인 만큼 많은 관심을 갖고 한방요양급여비율을 확대해 나가야 할 것”이라고 강조했다.

특히 선우 항 심사위원은 “한방요양급여비용 중 약제 비율은 2%로 양방의 22%와 비교했을 때 비정상적인 구조를 갖고 있어 시급히 개선돼야 하며 물리치료부분도 차츰 확대해 나가려는 노력이 필요하다”고 밝혔다.



또한 ‘한방의 심사 기준 및 사례’ 강의에서 그는 “한방요양급여비용 청구 및 심사는 ‘건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치 점수’와 ‘한약제제급여목록 및 상한금액표’, ‘치료재료급여목록’에 의하되 한방기준처방집, 기성한약서 및 한국표준질병사인분류 편람 작성에 사용한 44권의 한의학문헌, 한방건강보험 청구 및 심사기준과 유권해석 등을 참고한다”며 심사 절차에 대해 설명했다.



선우 항 심사위원의 설명에 따르면 심사에서 중점적으로 보는 부분은 동일상병의 진료일수가 종래에 비해 현저히 증가되었는지의 여부, 재진 횟수가 종래에 비해 현저히 증가되었는지와 진찰료 산정이 정확한가의 여부, 검사 등의 필요성이 인정되는지의 여부, 상병명·진료일수 등에 비해 필요이상으로 과다한 약제의 투여가 있는지의 여부, 시술 및 처치에 있어 진단명과 일치하는 지의 여부, 비급여대상에 대해 청구하고 있는지의 여부, 상병명에 따라 일률적으로 진료내역을 규격화하여 일률적인 처방을 했는지의 여부 등이다.



다빈도 착오청구로는 보통 상병명 기재를 누락하거나 지연청구 및 여러달 치 일시 청구하는 경우가 있는데 상당기간 지나 여러 달을 일시 청구할 경우 정밀심사 대상이 된다.



‘건강보험제도 및 현지조사제도’에 대해 강의한 창원지원 정동극 부장은 “2007년 현지조사 방향은 현지조사 대상 요양기관수를 확대해 허위청구근절을 위한 현지조사 제도를 개선하고 요양기관의 협조에 기반한 올바른 청구풍토 조성으로 부당 청구 예방효과를 극대화할 방침”이라며 현지조사에 대한 세부 추진사항들을 설명했다.