‘통합돌봄’→‘통합전달체계’로…노인 복합욕구에 ‘원스톱 지원’

[한의신문] 초고령사회, 노인 복합관리 수요에 부합하고자 시군구 통합지원센터를 중심으로 의료기관·보건소·장기요양기관을 연결하고, 케어코디네이터가 환자의 사정→지원계획→서비스 의뢰·회신→모니터링을 전담하는 전달체계 개편안이 제시됐다.

여기에 의료기관과 통합지원체계의 양방향 정보연계, 입원·시설입소 감소 중심의 성과평가, 건강보험·장기요양보험·국고·지방비의 재정 칸막이를 완화하는 ‘통합지원 예산블록’, 지역별 고령인구·질병·기능 수준에 따른 의료·요양 공급계획까지 제안됐다. 기존 통합돌봄 논의가 ‘서비스 연계’에서 ‘조정 주체·전담인력·정보·재정·평가체계’를 함께 설계했다는 점이 핵심이다.

국회미래연구원 이채정 부연구위원은 11일 ‘초고령사회 대응 보건·복지 서비스 전달체계 중장기 재편 전략’을 주제로 연구보고서를 발간, 시군구 통합지원센터를 중심으로 의료기관·보건소·장기요양기관·복지기관을 연결하는 중장기 전달체계 재편안을 제시했다.

핵심은 새로운 서비스의 추가보다 기존 의료·요양·돌봄 자원을 하나의 지원경로로 연결하는 ‘조정기능의 제도화’다. 주요 과제로 △시군구 통합지원센터의 사례조정 책임 명문화 △통합돌봄지원인력 제도화 △공통 사정도구 △의료기관 양방향 정보연계 △지역별 의료·요양 공급계획 △통합지원 예산블록 △결과 중심 성과관리 등이 제시됐다.

이 부연구위원은 “초고령사회에서 중요한 것은 개별 제도를 더 늘리지 않고, 이미 존재하는 자원과 서비스를 수요자 중심으로 유기적으로 연결하고 조정할 수 있는 체계를 마련하는 일”이라며 “이제는 지역에서 실제로 작동하는 연결과 조정의 체계를 어떻게 설계할 것인가가 핵심 과제”라고 강조했다.

2038년 75세 이상이 고령층 다수…복합관리 수요 급증

그에 따르면 ’25년 65세 이상 인구는 1051만4000명(20.3%)이며, 고령인구 비중은 ’36년 30.9%에서 ’50년 약 40%까지 증가할 전망이다. 생산연령인구 100명당 고령인구를 뜻하는 노년부양비도 ’25년 29.3명→’35년 47.7명→’50년 77.3명→’70년 103.3명으로 상승할 것으로 추산됐다.

고령층 내부에선 후기고령화가 가속된다. 현재 65세 이상 가운데 65~74세는 59.1%, 75세 이상은 40.9%지만 ’38년경부터 후기고령자가 전기고령자를 추월할 전망이다. 후기고령층의 건강·기능 문제는 △3개 이상 만성질환 46.2% △고혈압 69% △치매 경험 15.7% △일상생활 자립 제한 약 31%로 나타났으며, 전체 65세 이상에서도 만성질환 보유율 86.1%, 2개 이상 복합만성질환 비율 63.9%에 달했다.

필요한 서비스도 △외래·입원진료 △재활 △방문의료·방문간호 △장기요양 △방문건강관리 △인지재활 △일상생활 지원 등으로 복합화되고 있는 만큼 개별 질환·서비스별 접근보다 환자 상태 변화에 따라 이를 연속적으로 연결하는 체계가 필요하다고 진단했다.

건강보험·장기요양·보건소 분절…핵심 문제는 ‘조정 실패’

현재 고령환자 대상 서비스는 건강보험·노인장기요양보험·보건소·치매안심센터·노인맞춤돌봄·지자체 재가복지 등으로 분산돼 있다. 동일 환자라도 자격기준·판정방식·재원·공급기관·정보체계가 달라 의료적 필요와 기능·돌봄 필요의 통합평가가 어려운 구조다.

공급기반 자체는 △장기요양 116만5000명(’24년) △노인맞춤돌봄 약 55만명(’24년) △방문건강관리 168만 가구 △노인복지관 약 400개소 등 상당한 수준이다. 하지만 제도·공급자 간 분절로 급성기 치료 후 방문진료·재활·장기요양·생활지원 등이 필요한 환자에게 서비스 중복과 공백이 동시에 발생할 수 있다는 분석이다.

이 부연구위원은 “복합욕구를 가진 노인들이 제도와 기관 간 연계의 사각지대에 놓이는 상황이 반복되고 있다”면서 “이는 전달체계 개편의 핵심 과제가 의료·요양·돌봄 간 ‘조정 실패’를 해소하는 데 있음을 보여준다”고 분석했다.

시군구 통합지원센터에 조정 책임…읍면동은 초기접점

단기 개편안의 중심은 지난 3월 시행된 ‘통합돌봄법’에 따른 시군구 통합지원센터의 기능 구체화다. 현행 신청·접수→종합판정→개인별 지원계획→통합지원회의→서비스 연계→모니터링 과정에 최종 조정 책임과 의뢰·회신 기준을 명확히 하고, 통합지원센터에 △공통 사정 △지원계획 수립 △사례회의 △의뢰·회신 △고위험군 모니터링 △서비스 결과 확인 기능을 부여하는 방식이다.

읍면동은 초기상담·대상자 발굴, 시군구는 복합욕구 사정·지원계획 조정·다기관 협업을 담당하도록 기능을 분화한다. 보고서는 “읍면동에 복합욕구 사정, 사례관리, 급여 신청, 위기개입, 민관자원 연계를 모두 집중시키는 방식은 지속 가능하지 않다”고 지적했다.

케어코디네이터 제도화…다직종 사례회의 공식화

인력체계에선 케어코디네이터·통합사례관리자 등 ‘통합돌봄지원인력’의 정식 직무화를 제안했다. 기존 담당자의 경험과 비공식 네트워크에 의존하던 연계업무를 사정-계획-연계-모니터링의 공식 업무로 전환하는 방식이다.

고위험 환자는 의료기관·보건소·장기요양·복지기관 관계자의 사례회의와 이행점검을 공식화하고 서비스 제공 결과를 통합지원센터로 다시 회신하도록 한다.

유사한 해외 사례로는 △일본의 지역포괄지원센터·케어매니저 △영국의 통합돌봄시스템(ICS)·다직종팀(MDT) △독일의 요양돌봄지원센터(Pflegestützpunkte) 등으로, 공통점은 단일 접근창구와 공식적인 조정·사례관리 기능이다.

의료기관 정보 양방향 연계…성과도 ‘건수’에서 ‘결과’로

정보체계는 △공통 사정도구 △의뢰·회신 △사례이력 △서비스 결과 △성과 모니터링을 통합지원정보시스템에 담고, 건강보험·장기요양보험·보건소·지자체·민간기관 정보를 단계적으로 연동하는 방향이다. 의료기관과 통합지원체계 간 양방향 정보연계도 추진과제로 제시됐다.

성과평가 역시 서비스 제공 건수에서 △지역사회 계속거주 △불필요한 입원·시설입소 감소 △기능저하 지연 △위기 전 조기개입 △환자·가족의 서비스 경험 등 결과 중심으로 전환한다.

그는 “통합지원의 성과는 대상자의 안정적인 지역사회 생활 유지·불필요한 입원·시설입소 예방·위기상황 발생 전 선제적 개입 여부를 중심으로 평가해야 한다”며 “이는 전달체계 전반을 사람·성과 중심으로 전환하는 과정”이라고 설명했다.

중장기 개혁은 재정·공급구조까지 확대된다. 주요 과제는 △국고보조사업 칸막이 완화 △포괄보조금 성격의 통합지원 예산블록 △지방정부의 자원배분·조정 권한 확대 △의료·요양 공급의 지역계획화 △복지관 기능 중심 재편 △통합정보 기반 구축 등이다.

아울러 이 부연구위원은 의료·요양 공급은 민간기관의 개별 진입에 의존하는 방식에서 벗어나 지역별 고령화율·75세 이상 인구·질병 및 기능 수준·의료·요양 자원 밀도를 토대로 필요 서비스 규모와 기능을 정하고, 지방정부가 공급을 조정하는 방식으로 전환할 것을 제안했다.