복지부 “건강보험 적정 보상은 강화, 재정 지출은 효율화”

[한의신문] 보건복지부(장관 정은경)는 25일 제4차 건강보험정책심의위원회(위원장 이형훈 제2차관·이하 건정심)를 개최, ‘제2차 국민건강보험 종합계획 2026년 시행계획’ 논의를 통해 금년도 중점적인 추진 방향을 정했다.

이날 논의된 ‘제2차 국민건강보험 종합계획(’24~’28)’은 △필수의료 공급 및 정당한 보상 △의료격차 축소 및 건강한 삶 보장 △건강보험의 재정적 지속가능성 제고 △안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련 등 4대 추진 방향아래 건강보험의 지속가능성을 위한 핵심적인 방향성을 제시했다.

먼저 ‘필수의료 공급 및 정당한 보상’과 관련해서는 의료수요가 감소 중인 분만·소아 영역의 보상강화를 위해 모자의료 진료협력 시범사업 확대 및 소아진료 지역협력체계 구축 시범사업의 본사업 전환을 올 하반기 중 추진한다.

또한 상반기 중 필수의료 보상체계의 구조적 개선을 위해 비용분석에 기반한 상대가치 조정방안을 마련하고, 하반기에는 과보상 수가를 인하하여 절감한 재원으로 저보상 필수의료의 수가 인상을 추진해 2030년까지 균형수가를 달성한다는 계획이다.

‘의료격차 축소 및 건강한 삶 보장’과 관련해서는 복지부로 이관된 국립대병원이 필수의료 중추로서의 역할을 충실히 수행할 수 있도록 지원하고, 올 3분기 중 포괄2차 종합병원을 신규 지정 및 지원하여 지역 내 2차병원의 기능과 역량을 강화한다.

또한 국민의 간병 부담 완화를 위해 요양병원 간병 급여화(본인부담률 100%→30% 내외) 방안을 검토하고, 상급종합병원 참여제한을 단계적으로 완화하는 등 간호·간병통합서비스 개선방안도 마련한다.

이와 함께 국민이 사는 지역에서 건강 상태 및 수요에 따라 필요한 관리를 지속적으로 받을 수 있도록 ‘지역사회 일차의료 혁신 시범사업’을 추진한다. 이를 위해 상반기 중 참여 지자체 및 의료기관 공모와 선정을 마치고, 하반기에 본격적으로 시행할 예정이다.

장애인 건강주치의 시범사업에 중증장애인 대상 방문 재활서비스를 도입(’26.下)하고, 치매관리주치의 시범사업의 대상지역을 확대 추진하며, 소아·청소년 비만 개선을 고려한 범부처 국가 비만관리 종합대책 수립을 준비하고, ‘2기 아동 치과주치의 시범사업(’24.7~’27.2)’을 지속 추진한다.

의사·간호사·사회복지사의 환자 가정 방문 및 임종 돌봄, 전화상담 등 상시적 환자 관리서비스에 대한 수가도 인상한다.

‘건강보험의 재정적 지속가능성 제고’와 관련해서는 건강보험 재정건전성 강화를 위한 지출 효율화를 추진한다.

이와 관련 합리적인 의료이용 유도를 위해 외래진료 본인부담 차등화 기준을 강화하는데, 현재 ‘연(年) 외래진료 365회 초과 시’ 본인부담 90%(‘24.7~)를 ‘300회 초과 시’로 바꾸는 시행령을 개정한다.

비급여 모니터링 강화 및 정보공개 범위 확대, 관리급여 도입(’26.3분기)을 통해 적정 의료 제공을 위한 비급여 관리를 강화하고, 실손보험 보장범위·비급여 분쟁조정기준 등 건강보험-실손보험 간 연계도 강화한다.

보험료 부담의 공정성과 형평성 향상을 위해 재산보험료 부과 방식을 현행 등급별 점수제에서 정률제로 개편(’26.下)하고, ‘건강보험료 부과체계 개편기획단’ 운영을 통해 보험료 부과기준의 합리성을 확보한다.

건강보험 당기수지 흑자폭이 감소(’25. 4,996억 원) 중인 상황으로 재정 운영의 안정성 확보를 위한 국고지원 예산 확대를 추진하고, 투명성과 지속가능성 향상을 위해 올해 처음으로 5년 단위 중장기 재정전망을 추계하여 공개할 계획이다.

‘안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련’과 관련해서는 혁신 신약의 가치 보상 등을 통해 환자의 접근성을 제고한다.

이와 관련 필수의약품의 안정적인 공급체계를 마련하기 위해 약가 우대를 강화하고(’26.下), 신속한 약가 보전 등의 지원을 통해 수급 불안정을 해소하며, 올 1월부터 시행된 시장 즉시진입 의료기술 제도의 안착을 지원하고, 인공지능(AI) 기술 진화 속도에 맞춰 인공지능(AI) 의료기기의 건강보험 정식 등재방안도 검토한다.

공익 목적의 의료AI 연구·산업에 건강보험 데이터의 안전한 활용을 지원하도록 원격접속 시범사업과 개인정보 식별 우려가 없는 합성데이터 개발 연구를 추진하고, 연구자의 건보 데이터 접근성 강화를 위해 오프라인 분석센터 4개소를 확충한다.

건정심에서는 또 의료행위 재평가 및 재분류 추진계획도 마련됐다. 현재 건강보험에 등재된 의료행위(기술)는 약 7,760개 항목으로, 이 중 10% 수준인 선별급여를 제외하면 등재 이후에 안전성·유효성 및 급여 적정성 등을 재평가하는 기전이 미흡한 상황이었다.

이에 따라 지난해 의료기술의 임상적 유용성과 가치 변화를 반영하는 의료기술재평가 제도를 법제화했으며, 평가 결과 안전성·유효성 등이 변화한 의료기술에 대한 건강보험 연계 방안을 마련할 계획이다.

또한 새로운 기술이나 희귀질환 진료, 소아·고난도 수술 등은 기존 등재 행위가 난이도 및 자원소모량, 기술 특성 등을 충분히 반영하지 못해 적정 보상에 한계가 있었다.

이에 따라 총괄적인 재분류 체계 구축도 함께 추진하며, 건강보험정책심의위원회 산하에 ‘의료행위 재평가 및 재분류 추진단’을 구성, 의료기술 재평가 결과의 건강보험 연계와 행위 분류체계 재정비를 총괄 검토·관리할 계획이다.

이와 함께 회복기 집중 재활과 관련한 제3기 재활의료기관은 3월 1일부터 시범 수가가 적용되며, ‘재활의료기관 4단계 수가 시범사업’이 시작된 2025년 1월 1일부터 2027년 12월까지 약 5,200억 원에서 5,800억 원이 투입될 예정이다.

건정심에서는 또 3월 1일부터 ‘임핀지주’(성분명: 더발루맙) 면역항암제의 건강보험을 확대 적용키로 했다. ‘임핀지주’는 그간 비소세포폐암에 급여가 적용돼 왔으나 이번에 담도암까지 급여범위를 확대해 치료 보장성을 강화한다.

보건복지부 관계자는 “제2차 건강보험 종합계획의 3차년도 시행계획을 통해 지역·필수·공공의료를 강화하여 꼭 필요한 의료가 적시 제공될 수 있도록 하고, 혁신을 통한 지속가능한 건강보험 구축이라는 목표를 차질없이 달성할 계획”이라고 밝혔다.