[편집자 주] 본란에서는 한의약융합연구정보센터(KMCRIC)의 ‘근거중심한의약 데이터베이스’ 논문 중 주목할 만한 임상논문을 소개한다. 김윤나 경희대학교한방병원 한방신경정신과 KMCRIC 제목 운동이 우울증 치료에서 약물을 대체할 수 있을 것인가? 서지사항 Recchia F, Leung CK, Chin EC, Fong DY, Montero D, Cheng CP, Yau SY, Siu PM. Comparative effectiveness of exercise, antidepressants and their combination in treating non-severe depression: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2022 Dec;56(23):1375-80. doi: 10.1136/bjsports-2022-105964(2021 IF 18.479). 연구 설계 비중증 우울증 치료를 위한 운동, 항우울제 및 그들의 병용 효과를 비교한 무작위 대조 임상시험의 체계적 문헌고찰 및 네트워크 메타분석. 연구 목적 비중증 우울증 환자에서 운동, 항우울제 그리고 그들의 병용 치료의 효과를 비교 평가하기 위함. 질환 및 연구대상 비중증 우울증을 가진 성인 환자. 시험군 중재 △운동 △항우울제 △운동+항우울제 병용 치료 대조군 중재 △무치료군 △플라시보군 평가지표 1. 우울증 증상 감소 2. 중재 중도 탈락률로 판단한 치료 수용성 주요 결과 1. 세 가지 주요 중재 간에는 치료 효과에 차이가 없었음(운동 vs 항우울제: 표준화된 평균차(standardised mean differences, SMD), -0.12; 95% CI -0.33 to 0.10, 병용 vs 운동: SMD, 0.00; 95% CI -0.33 to 0.33, 병용 vs 항우울제: SMD, -0.12; 95% CI -0.40 to 0.16). 하지만 모든 치료 방법이 대조군보다 더 효과가 있었음. 2. 운동은 항우울제보다 중도 탈락률이 높았음(risk ratio 1.31; 95% CI 1.09 to 1.57). 저자 결론 운동은 항우울제 치료 단독이나 운동-항우울제 병용 치료와 비교해 우울증 증상을 비슷한 정도로 완화시킴. 운동 중재의 중도 탈락률은 항우울제 연구보다 높았음. 이러한 결과는 운동이 비중증 우울증을 다루는 대안적인 치료 방법으로 사용될 수 있다는 것을 시사함. 이 연구는 우울증 관리에 운동의 이점에 대한 근거를 더하며, 비중증 우울증에 대한 운동의 보호적 역할에 관한 향후 정신 건강 치료 지침에 영향을 줄 것임. KMCRIC 비평 이 연구는 비중증 우울증이 있는 성인들의 우울증 증상 완화를 위해 운동, 항우울제 그리고 이들의 조합 효과를 비교하기 위한 체계적 문헌고찰 및 네트워크 메타분석이다. 본 연구에서는 유럽·캐나다·호주·영국의 가이드라인(우울증에 약물 치료 외에도 운동을 권고)과 미국 가이드라인(약물 치료만을 권고)의 권고가 다르다는 점에 착안하여 연구를 진행했다. 가이드라인 작성자들의 분석 방법이나 작성 기준에 따라 권고가 달라질 수 있는데 운동에 대한 권고가 차이가 있게 된 것이다. 운동이 약물과 비교하여 우울 증상은 비슷하게 줄이더라도 중도 탈락률이 높은 점에 착안하여 환자에 대한 접근법을 생각해 볼 필요가 있다. 우울 증상에 대해서는 운동, 항우울제 그리고 두 가지의 병용 치료 중 어느 하나의 치료가 다른 치료와 비교하여 유의한 차이를 보이지 않았다. 단, 운동 중재는 항우울제에 비해 중도 탈락률이 위험비 1.31로 높은 것이 주목할 만한 결과였다. 우울증이라는 환자 특성상 주요 증상인 무기력으로 인하여 운동을 루틴으로 스스로 유지하는 것은 상당히 어려운 일이다. 치료 대상이 곧 치료의 가장 큰 장애물이 되는 것이다. 비록 운동이 메타분석에서 항우울제만큼 효과를 보였더라도 단독으로 사용하기에는 주치의의 관리 전략에 따라 순응도 차이가 클 수 있으므로 임상에서는 적용 방법을 고민해야 한다. 유럽·캐나다·호주·영국의 가이드라인에서 운동을 우울증 치료에 권고하고 있지만 실제 기술에서는 전문적인 임상가에 의해 그룹으로 9∼12주간 주 2∼3회, 30∼60분 세션을 중등도의 강도로 수행하도록 했다. 환자가 스스로 수행하도록 한 것이 아닌 임상가에 의해 관리하도록 하는 것은 우울 증상의 특성을 고려할 때 목표를 얻기에 상당히 타당한 기술로 보인다. 즉, 특정 중재의 효능 자체도 중요하지만, 실제 현장에서 환자의 특성에 따라 어떻게 적용하느냐가 효과의 발현 여부에 큰 영향을 미친다. 메타분석 결과에 따르면, 운동-대조군의 비교에서 우울 증상에 대한 effect size는 항우울제-대조군의 비교에 비하여 작았다. 포함된 연구 수나 임상연구의 규모가 작은 이유가 있으나 해석에 주의를 기울여야 한다. 그러나 논문에서 기술하고 있듯이 항우울제 역시 부작용, 비용, 사회적 낙인 때문에 순응도가 높지 않으므로 두 치료법 또는 이외의 다른 치료법이 환자가 우울증 치료 과정에 있어 안전하면서도 잘 순응할 수 있도록 하는 방안이 필요할 것이다. KMCRIC 링크 https://www.kmcric.com/database/ebm_result_detail?cat=SR&access=S202212015

[편집자 주] 본란에서는 한의약융합연구정보센터(KMCRIC)의 ‘근거중심한의약 데이터베이스’ 논문 중 주목할 만한 임상논문을 소개한다. 김윤나 경희대한방병원 한방신경정신과 KMCRIC 제목 수술 전 불안을 안전하게 조절할 수 있는 침 치료. 서지사항 Zanella S, Buccelletti F, Vassiliadis A, De Bortoli R, Visentini S, Pedrotti G, Azzalin L. Preoperative anxiety management: acupuncture vs. pharmacological treatment - A prospective study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2022 Feb;26 (3):900-905. doi: 10.26355/eurrev_202202_27999. 연구 설계 무작위배정, 네 그룹, 평가자 눈가림, 비교 임상연구. 연구 목적 담낭절제술이나 복강경 전복막 탈장 수술(Totally extraperitoneal hernia repair, TEP)을 받는 환자의 수술 전 불안을 줄이는 데 있어 침 치료와 약물 치료의 효과를 비교. 질환 및 연구 대상 120명의 환자를 대조군(Midazolam으로 약물치료)과 체침군(somatic acupuncture, SA), 이침군(auricular acupuncture, AA), 무처치군으로 무작위배정. 시험군 중재 1)체침(그룹 B, n=32): 수술 30분 전 합곡(LI4), 내관(PC6), 족삼리(ST36), 인당(Ex1) and 백회(GV20) 30분간 시행. 득기를 위해 5분마다 수기 자극 시행. 2)이침(그룹 C, n=30): Triad Relax(신문, Sensory Master, Callous Body) 수술 당일 부착. 대조군 중재 1)Midazolam 약물 치료군(그룹 A, n=22): Midazolam 0.04∼0.07mg/kg IM, 수술 전 30분. 2)무처치군(그룹 D, n=36). 평가지표 불안 감소: 1)수술 중 Propofol과 Fentanyl의 사용량. 2)수술 전 State-Trait Anxiety Inventory Question(STAI) 치료 전과 치료 30분 후 측정. 주요 결과 (1)프로포폴 사용량: SA, AA 그룹에서 대조군에 비해 프로포폴 사용량이 더 낮음. SA, AA 그룹은 대조군보다 더 적은 프로포폴을 사용함(각각 p=0.0019 및 p=0.0016). (2)펜타닐 사용량: SA 그룹은 대조군보다 더 적은 펜타닐을 사용함(p=0.002). SA 대 AA(p=0.15) 및 AA 대 PT(p=0.16)를 비교할 때에는 차이가 측정되지 않았음. (3)STAI 점수: 약물 치료군과의 비교에서 모두 통계적으로 유의하지 않았음. 저자 결론 침 치료는 수술 전 불안을 줄이는 안전하고 잘 작용하는 치료다. 체침과 이침 모두 약물 치료보다 수술 중 효과적이었다. AA는 SA보다 적용하기 쉽다. KMCRIC 비평 본 연구에서는 침 치료가 수술 전 불안에 미치는 영향에 대해 보고하였다. 불안을 평가하는 STAI의 점수의 경우 벤조디아제핀계 약물인 미다졸람을 투여한 군과 비교해 SA와 AA 둘 다 점수를 감소시켰으나, 통계적으로 유의한 차이가 없어 약물 치료와 비슷한 결과를 보였다. 수술 전 불안에 대한 침 치료의 효과를 보고한 연구는 지속적으로 출판되고 있다. 현재까지 진행된 침 치료 및 이침 치료에 대한 체계적 문헌고찰에 따르면 많은 임상시험에서 침 치료가 수술 전 불안에 대해 유의한 효과를 보고했으나 대부분 대조군이 샴침이거나 무처치군이었다[1∼3]. 본 연구와 같이 벤조디아제핀 계열 약물을 사용해 대조군으로 삼은 경우는 3편에 불과했는데, 대부분의 연구에서 불안의 정도는 벤조디아제핀 계열 약물을 투여한 군과 비슷했다[4∼6]. 또한 벤조디아제핀 계열 약물과 침 치료를 병용한 군은 약물 치료만 한 군에 비해 불안이 더 유의하게 감소하였다[7]. 한편, 침 치료가 약물 치료에 비해 이점을 가질 수 있는 점은 약물 사용으로 인한 이상반응을 줄일 수 있다는 점이다. 본 연구에서 침 치료를 시행한 군이 유의한 차이를 보인 것은 마취제의 사용량이었다. 프로포폴 사용량은 SA와 AA 모두 유의하게 감소했고 펜타닐은 SA에서 유의하게 감소했다. 본 연구에서는 무처치군과의 통계적 유의성이 있는지 언급하고 있지 않지만 역시 프로포폴 사용량은 SA와 AA 모두 감소했고 펜타닐은 SA에서 감소했다. 수술 환자의 불안을 감소시키고 안정 상태를 유지하기 위해 진정제와 항불안제가 투여되는데, 이러한 약물의 사용은 마취 과정에서 필요한 마취제 요구량을 증가시킬 수 있다. 그러다 보면 환자들에게 저혈압과 서맥, 호흡 감소, 오심, 구토를 유발해 환자의 회복을 방해할 수 있다[8]. 다른 연구에서도 벤조디아제핀 계열 약물을 투여한 군에 비해 침 치료를 시행한 군에서 부수적 반응이 적었는데 손바닥 발한이 줄거나[4] 맥박이 덜 상승했고 초조, 근육 이완, 어지럼증, 소화기계 이상 등 이상반응이 적었다. 단, 이침 치료를 받은 군이 미다졸람을 투여받은 군에 비해 수술 중 사건에 대해 더 잘 기억하였다[5]. 검토할 점이 있겠지만 약물 치료와 비슷한 정도의 불안 감소 효과를 가지는 동시에 수술 전 불안을 조절하기 위해 투여하는 각종 약물의 이상반응을 줄일 수 있다는 점에서 침 치료를 시행하거나 약물 치료와 병용하는 것을 고려할 수 있다. 본 연구에서는 수술 시간도 대조군과 차이가 없는 점을 고려할 때 침 치료를 적용할 경우 환자의 부담을 줄일 수 있을 것으로 예상된다. 참고문헌 [1] Tong QY, Liu R, Zhang K, Gao Y, Cui GW, Shen WD. Can acupuncture therapy reduce preoperative anxiety? A systematic review and meta-analysis. J Integr Med. 2021 Jan;19(1):20-8. doi: 10.1016/j.joim.2020.10.007. [2] Usichenko TI, Hua K, Cummings M, Nowak A, Hahnenkamp K, Brinkhaus B, Dietzel J. Auricular stimulation for preoperative anxiety - A systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J Clin Anesth. 2022 Feb;76:110581. doi: 10.1016/j.jclinane.2021.110581. [3] Bae H, Bae H, Min BI, Cho S. Efficacy of acupuncture in reducing preoperative anxiety: a meta-analysis. Evid Based Complement Alternat Med. 2014;2014:850367. doi: 10.1155/2014/850367. [4] Lewis GBH. An alternative approach to premedication comparing diazepam with auriculotherapy and a relaxation method. Am J Acupunct. 1987 Jan 23;15(3):205–14. [5] Dellovo AG, Souza LMA, de Oliveira JS, Amorim KS, Groppo FC. Effects of auriculotherapy and midazolam for anxiety control in patients submitted to third molar extraction. Int J Oral Maxillofac Surg. 2019 May;48(5):669-74. doi: 10.1016/j.ijom.2018.10.014. [6] Karst M, Winterhalter M, Münte S, Francki B, Hondronikos A, Eckardt A, Hoy L, Buhck H, Bernateck M, Fink M. Auricular acupuncture for dental anxiety: a randomized controlled trial. Anesth Analg. 2007 Feb;104(2):295-300. doi: 10.1213/01.ane.0000242531.12722.fd. [7] Attias S, Keinan Boker L, Arnon Z, Ben-Arye E, Bar’am A, Sroka G, Matter I, Somri M, Schiff E. Effectiveness of integrating individualized and generic complementary medicine treatments with standard care versus standard care alone for reducing preoperative anxiety. J Clin Anesth. 2016 Mar;29:54-64. doi: 10.1016/j.jclinane.2015.10.017. [8] Kim HY, Lee MN. Effects of Non-pharmacological Interventions for Preoperative Anxiety in Surgical Patient: A Systematic Review and Meta-analysis. J Korean Acad Fundam Nurs. 2019 Nov 30;26(4):248-59. doi: 10.7739/jkafn.2019.26.4.248. KMCRIC 링크 https://www.kmcric.com/database/ebm_result_detail?cat=RCT&access=R202202054

[편집자 주] 본란에서는 한의약융합연구정보센터(KMCRIC)의 ‘근거중심한의약 데이터베이스’ 논문 중 주목할 만한 임상논문을 소개한다. 김윤나 경희대학교한방병원 신경정신과 ◇KMCRIC 제목 전침-이혈 지압요법 병행 치료가 아편 금단 및 치료제로 인한 불면을 개선하고 치료 참여율을 높일 수 있다. ◇서지사항 Yu KC, Wei HT, Chang SC, Huang KY, Hsu CH. The Efficacy of Combined Electroacupuncture and Auricular Pressure on Sleep Quality in Patients Receiving Methadone Maintenance Treatment. Am J Addict. 2021 Mar;30(2):156-163. doi: 10.1111/ajad.13134. ◇연구설계 무작위 배정, 교차 설계, 비교 임상연구(Randomized, controlled, crossover trial) ◇연구목적 전침-이혈 지압 요법 병행 치료가 아편 사용 장애로 메타돈 유지 요법(MMT)을 받는 환자의 불면증 증상을 완화하는 효과를 평가하기 위해 ◇질환 및 연구대상 (1) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition(DSM-5) 상 아편 사용 장애 진단을 받아 MMT를 받는 20~65세 환자 (2) DSM-5상 불면 장애로 진단된 자 ◇시험군 중재 시험군 1 중재(n=25): 전침 및 이혈 지압요법 - 전침: 합곡(LI4), 족삼리(ST36), 100Hz, 20분간 시행 - 이혈 지압요법: (신문), 왕불유행 씨앗을 테이프로 부착 후 20분간 수기 지압 - 2회/주, 4주, 저녁 17~20시에 시행 - 1주의 휴약 기간 후 교차 수행 ◇대조군 중재 시험군 2 중재(n=25): - 이혈 지압 요법(신문) - 2회/주, 4주 - 1주의 휴약 기간 후 교차 수행 ◇평가지표 1) 수면 질: Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI) 2) MMT의 일일 출석률 ◇주요결과 병행 치료가 PSQI 하위 척도인 주관적 수면의 질(60.91% vs 20.93%, P<0.05) 및 입면 지연(42.59% vs 11.28%, P<0.05)에서 수면의 질을 크게 향상함. 단독 치료보다 병행 치료에서 MMT 일일 출석률이 훨씬 더 높음(87%±2% vs 82%±2%, P<0.001). ◇저자결론 전침과 이혈 지압요법의 병행 치료는 이혈 지압요법 단일 치료에 비해 수면의 질을 개선하고 MMT 순응도를 높이는 데 높은 효능을 보였다. 전침과 이혈 지압요법의 병행 치료를 도입하여 메타돈 유지 요법 중인 환자의 치료를 용이하게 할 필요가 있다. ◇KMCRIC 비평 본 연구는 고주파 전침과 이혈 지압요법의 병행 치료가 메타돈 유지 요법을 시행하는 헤로인 중독자의 불면에 미치는 영향을 평가하는 연구이다. 병행 치료는 수면의 주관적 질과 입면 지연을 비롯하여 PSQI 총점을 유의하게 개선했고, 메타돈 유지 요법을 위한 방문율도 높였다. 메타돈 유지 요법의 다양한 이상 반응 중 불면은 기타 정신 질환에 취약하게 만들고 헤로인 사용 재개에 영향을 줄 수 있다. 따라서 전침과 이혈 지압요법을 통하여 이러한 증상을 관리해 주는 것도 중요한 의미가 있다. 고주파 전침과 이혈 지압요법 모두 불면 및 모르핀 금단 증상에 도움이 되었다는 선행 연구가 있다. 침 치료가 수면의 질을 높이는 데에 도움이 된다고 보고되었으며, 고주파 전침은 kappa-opioid receptor에 결합하는 dynorphin의 분비를 촉진한다는 선행연구가 있다 [1,2]. 이혈 중 신문은 산소 섭취 증가, 불면 개선, 심박 감소에 효과적이다 [3,4]. 이혈 지압 자체도 금단 증상 치료에 도움이 되고, 이로 인한 불면에 효과가 있다고 알려져 있다 [5]. 두 치료 모두 약물치료가 아니므로 치료 약물과 상호작용을 일으킬 가능성이 상대적으로 낮다는 장점이 있을 것이다. 기전에 대해서는 규명이 필요할 수도 있겠지만 불면 자체에 대한 효과를 고려할 때 CNS stimulant 등 치료 약물로 인하여 나타날 수 있는 불면을 개선하는 데에 활용할 수 있을 것으로 기대된다. 본 연구에서는 선행 연구에서 불면에서 효과가 있었던 것으로 보고된 두 치료의 병행 치료의 효과를 평가하였다. 이혈 지압요법과의 교차 연구를 수행하고 있어 전침과의 병행 치료의 효과를 보고 있다. 윤리 상의 문제로 대조군을 이혈 지압요법 단독 치료를 설정하였다고 밝히고 있다. 고려해야 할 점은 Group A와 B의 수면 관련 약물 복용에 대해 통계학적 차이가 없다고 해석해도 될지 여부이다. 선정 제외 기준 상 수면 관련 약물 등 정신과 약물을 복용하는 자는 균일하게 복용하도록 하였다. 본 연구에서는 PSQI의 component 6(수면 약물 복용)에 대해 PSQI의 특성상 연속 변수로 고려하여 independent t-test를 수행하였다. 두 군의 차이가 통계적으로 유의하지는 않았으나 점수 분류가 순위 변수임을 고려할 때(2: 1~2회/주, 1: 주 1회 이하, 0: 지난 한 달간 없었다.), baseline에서 Group A(1.30)과 Group B(0.71)가 복용 여부의 차원에서는 차이가 없다고 봐도 될지 염두에 두어야 할 것이다. 특히, Group A는 Stage I(병행 치료) 다음 washout 후 component 6가 다시 증가하였으나, Group B는 Stage I(이혈 지압요법 단독) 다음 washout 후에도 component 6가 감소하는 양상을 보여 Stage II의 치료 전 상태에서의 점수 차이는 더 벌어졌다. 그리고 병행 치료와 이혈 지압요법 단독 치료의 component 6의 개선율을 분석하였을 때에도 병행 치료(2.06%), 이혈 지압요법 단독(10.19%)로 두 군 간의 차이는 통계적으로 유의하지는 않지만 수면 약물의 복용은 단독 치료에서 더 큰 개선을 보였다. 수면 약물 복용 여부는 다른 PSQI의 component 결과에도 영향을 미칠 수 있을 것이므로 결과 해석에 고려해야 할 것이다. ◇참고문헌 [1] Li YJ, Zhong F, Yu P, Han JS, Cui CL, Wu LZ. Electroacupuncture treatment normalized sleep disturbance in morphine withdrawal rats. Evid Based Complement Alternat Med. 2011;2011:361054. doi: 10.1093/ecam/nep133. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19734257/ [2] Yeung WF, Chung KF, Poon MM, Ho FY, Zhang SP, Zhang ZJ, Ziea ET, Wong Taam V. Prescription of chinese herbal medicine and selection of acupoints in pattern-based traditional chinese medicine treatment for insomnia: a systematic review. Evid Based Complement Alternat Med. 2012;2012:902578. doi: 10.1155/2012/902578. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23259001/ [3] Chen Z, Wang Y, Wang R, Xie J, Ren Y. Efficacy of Acupuncture for Treating Opioid Use Disorder in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Evid Based Complement Alternat Med. 2018 Dec 2;2018:3724708. doi: 10.1155/2018/3724708. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30622598/ [4] Lin JG, Chan YY, Chen YH. Acupuncture for the treatment of opiate addiction. Evid Based Complement Alternat Med. 2012;2012:739045. doi: 10.1155/2012/739045. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22474521/ [5] Yeung WF, Chung KF, Poon MM, Ho FY, Zhang SP, Zhang ZJ, Ziea ET, Wong VT. Acupressure, reflexology, and auricular acupressure for insomnia: a systematic review of randomized controlled trials. Sleep Med. 2012 Sep;13(8):971-84. doi: 10.1016/j.sleep.2012.06.003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22841034/ ◇KMCRIC 링크 https://www.kmcric.com/database/ebm_result_detail?cat=RCT&access=R202103010