“심평원 흔드는 보험사…자보 심사 독립성 보장하라”

[한의신문] 그동안 의료계에서 제기돼 온 자동차보험 진료비 심사 과정의 보험회사 과도한 영향력 행사 문제가 제도의 구조적 허점으로 드러났다.

심사평가원이 수행하는 자동차보험 진료비 심사가 보험사와의 계약에 의존하고, 수수료 결정권까지 보험사 측에 쥐어준 현행 제도가 심사의 공정성과 독립성을 근본적으로 훼손할 수 있다는 지적이다.

국회 보건복지위원회 남인순 의원(더불어민주당)은 “현행 ‘자동차손해배상보장법’ 상 자동차보험 진료비 심사위탁 규정이 구조적으로 미흡하다”며 “법령상 심사평가원의 역할이 명시되어 있지 않아, 보험사가 자의적으로 심사위탁 여부를 결정하고, 수수료 부담 기준도 법적으로 정해져 있지 않다”고 지적했다.

실제 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 지난 ’13년부터 자동차보험 진료비 심사업무를 위탁받아 수행하고 있으나 모든 절차가 보험사와의 위탁계약에 의존하고 있다. 

심평원이 남 의원에게 제출한 자료에 따르면 자동차보험 진료비는 ’20년 2조3370억원에서 ’24년 2조7276억원으로, 17% 이상 증가했다. 

같은 기간 심사 건수는 1961만건에서 2019만건으로 늘었으며, 심평원 인력도 149명에서 161명으로 소폭 증가했다.

하지만 심평원의 업무량이 늘어나는 만큼 보험사에 대한 재정 의존도도 커지고 있다. 

심사위탁 수수료는 ’20년 169억4000만원에서 ’24년 204억2000만원으로 급증했으나 이 금액은 법령이 아닌 보험사와 심사평가원 간 계약 협상을 통해 매년 결정된다. 

남 의원은 “심사수수료는 보험사와의 협의체에서 정해지고, 매년 12월 또는 이듬해 중반까지 확정이 늦어지는 사례까지 있다”며 “민간 보험사가 공공기관 예산의 일부를 사실상 조정하는 구조”라고 비판했다.

남 의원은 “자동차보험은 민간 보험이지만 가입이 의무화된 ‘공적 사보험’으로, 사실상 국민의 건강권과 직결된 제도”라며 “보험사가 심사위탁 여부와 비용 결정을 주도하는 현 구조는 심평원의 독립성을 훼손할 우려가 크다”고 지적했다. 

그는 “건강보험의 경우 심평원의 역할과 비용징수 근거가 법에 명시돼 있지만, 자동차보험에는 이런 규정이 전무하다”고 강조했다.

또한 남 의원은 “공공기관인 심사평가원의 다음 연도 사업계획을 민간보험사가 사전 심의하고, 사업 방향에까지 영향력을 행사하는 구조는 매우 심각하다”며 “이는 심사의 객관성과 공정성을 해칠 수 있는 제도적 결함”이라고 경고했다.

남 의원은 “심평원의 진료비 심사는 의약학적 타당성을 기반으로 독립적이고 전문적으로 수행돼야 한다”며 “보험사와 의료기관의 이해관계가 개입하지 않도록 제도적 장치가 필요하다”고 강조했다. 

그러면서 “‘자동차손해배상보장법’을 개정해 심평원의 법적 지위와 역할, 수수료 부담 주체 등을 명확히 해야 한다”고 촉구했다.

현재 국민건강보험에서는 ‘진료심사평가위원회’가 중심이 돼 법령에 따라 독립적 심사와 기준 개발·평가를 수행하고 있으나 자동차보험의 ‘자동차보험진료수가심사위원회’는 단 3명의 상근위원만 두고 있으며, 법적 근거도 고시 수준에 머물러 있다.

남 의원은 아울러 “자동차보험 진료비 심사는 단순한 비용조정이 아니라 의료의 질과 적정진료를 판단하는 전문적 행위”라며 “심평원이 기준 마련과 평가까지 통합 수행할 수 있도록 제도적 개선이 시급하다”고 촉구했다.