금융감독원 “보험사기 취약한 실손보험 기획조사 강화”

[한의신문] 금융감독원은 8일 주요 실손보험 사기 유형 소개와 더불어 지난해 실손·장기보험의 허위·과다 관련 보험금 청구금액과 적발인원이 각각 2337억 원, 1만9401명으로 전년 대비 증가세를 기록했다고 밝혔다.

금융감독원은 △진료비 쪼개기 수법을 이용한 보험사기 △피부미용을 도수·무좀치료로 둔갑시킨 보험사기 △허위처방 끼워넣기를 통한 보험사기 △숙박형 요양병원의 허위 장기입원을 활용한 보험사기 등 실손보험금 허위 청구 관련 보험 사기 유형을 소개했다.

이에 따르면, A병원은 환자가 실제 진료한 날의 고액의 진료비가 정해지면 1일 통원보험금 한도(예: 약 20만원)에 맞춰 쪼개기 횟수를 정하고, 병원은 실제 방문한 날 이후에도 연속치료받은 것처럼 허위 통원기록을 작성해 허위서류를 발급하고, 환자들은 이를 보험사에 제출하여 실손보험금을 편취했다.

B병원은 브로커가 알선한 환자들에게 실손보험에서 보장하지 않는 피부미용 시술을 했음에도 도수·무좀치료 등을 시행한 것처럼 허위의 진료기록을 발급했고, 환자들은 조작된 허위서류를 보험사에 제출하여 실손보험금을 받아 냈다.

C병원은 환자의 진료기록에 치료 받지 않은 면역주사제(암의재발‧전이방지에 도움)처방을 허위로 끼워 넣어 진료비를 부풀렸고, 환자는 실제 면역주사를 맞지 않았으면서도 허위 서류를 발급받아 실손보험금을 편취했다.

D요양병원은 일상생활이 가능한 환자들을 특별한 치료 없이 장기입원시켜 피부미용 시술 등을 제공 후, 통증치료나 통원치료를 한 것처럼 허위의 진료기록을 발급했고, 환자들 또한 조작된 허위서류를 이용해 실손보험금을 받아 냈다.

실손보험금 허위청구 등 보험사기 행위는 보험사기 방지특별법(제8조)에 따라 최대 10년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하 벌금 부과가 가능한 중대범죄이며, 보험사기로 취득한 보험금이 5억 원 이상이면 최소 3년(50억 원 미만)에서 최대 무기징역(50억 원 이상)까지 가중처벌이 된다.

의료인이 진료기록부 등을 거짓 작성하거나 고의로 사실과 달리 추가 기재·수정한 때에는 의료법(제66조, 제88조)상 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있고, 3년 이하 징역 또는 3천만 원 이하 벌금 부과도 가능하다. 

이와 관련 금융감독원은 “보험사기에 취약한 실손보험에 대한 기획조사를 더욱 강화하겠다”면서 “보험사기가 병·의원 관계자, 브로커 등의 가담으로 지능화·조직화됨에 따라 수사기관 및 건보공단 등과의 긴밀한 공조를 통해 민생침해 보험범죄를 근절해 나가겠다”고 밝혔다.