“실손보험 청구 전산화 활성화 위한 방안은?”

[한의신문] 금융위원회는 5일 의료계와 보험업계가 공동으로 참여하는 법정회의체인 ‘실손전산시스템운영위원회(이하 운영위)’를 개최, 운영위 운영규정 등 위원회 구성·운영 등에 관한 기본적인 사항을 정하는 한편 오는 10월25일 2단계(의원·약국) 확대 시행을 앞두고 실손보험 청구 전산화(이하 청구전산화) 활성화를 위한 향후 추진방안을 심도 있게 논의했다.

이날 안창국 금융산업국장은 모두발언을 통해 “청구전산화는 보험사 또는 의료계의 이익이 아닌 오로지 국민의 편익을 위해 추진되는 정책으로, 요양기관의 충분한 참여가 전제될 때 국민의 보험금 청구 편의성을 개선한다는 목적이 달성될 수 있다”며 “앞으로 의료계와 지속적으로 소통하는 기회를 가져 2단계 청구전산화를 성공적으로 시행하고, 의정간 모범적인 협업사례로 기록될 수 있도록 최선을 다하겠다”고 밝혔다.

이날 공유된 청구전산화 현황에 따르면 이달 1일 기준으로 총 7801개 요양기관(병원 1085개, 보건소 3564개, 의원 1862개, 약국 1290개)이 청구전산화에 참여하고 있으며, 참여기관 개수 기준 1단계 참여율은 59.4%였다. 또한 2단계 의원·약국은 아직 개정 보험업법 시행 이전이지만 참여 의사가 있는 의원·약국은 선제적으로 참여할 수 있도록 지원 중인 가운데 2단계 참여율은 3.3%였으며, 최근 한의원 및 약국의 실손청구전산화 참여가 확대됨에 따라 2단계 참여율도 증가하는 추세다.

청구전산화와 관련 소비자는 물론 참여하는 병원도 긍정적으로 평가하고 있다. 실제 소비자단체 ‘소비자와함께’가 실시한 설문조사 결과에 따르면 소비자는 청구전산화가 기존의 보험금 청구방식(보험사 앱·팩스 등)에 비해 더 편리하다고(응답자의 89%) 평가하면서, 요양기관들의 진료과목 등이 유사하다면 청구전산화가 가능한 병원을 우선 이용하겠다(87%)고 응답했다. 또한 참여하는 병원도 청구서류 발급 행정부담이 감소했고(67%), 내원 환자 서비스 만족도 증대에 도움이 된다(79%)고 응답한 바 있다.

이날 회의에서는 현재 청구전산화의 문제점을 공유하는 한편 청구전산화 요양기관 참여를 적극 확대하고, 국민의 보험금 청구 편의성을 제고하기 위해 추가적인 청구전산화 활성화 방안을 마련해 나가기로 했다.

이를 위해 먼저 소비자의 서비스 효용도를 제고해 소비자가 직접 요양기관에 청구전산화 연계를 요청할 수 있도록 유도할 계획이며, 이를 위해 실손24와 온라인 플랫폼 서비스를 적극 연계해 나갈 계획으로, 금융당국은 추후 플랫폼과 서비스 연계 확대 방안을 지속 협의해 청구전산화 참여가 소비자와 요양기관 모두에게 이익이 되는 다양한 방안을 검토키로 했다.

또한 실손24로 보험금을 청구하는 소비자(이벤트 참여자 한정)에게는 온라인 플랫폼의 포인트 캐시백을 제공할 예정이며, 이외에도 보험회사는 실손24를 통한 30만원 이하 통원 청구건 중 심사가 불필요한 건은 원칙적으로 24시간 이내에 보험금을 신속히 지급하고, 실손24 서비스의 본인인증 간소화 및 서류 보완기능 개발 등 소비자 편의성 제고를 위한 기능도 지속적으로 발굴·개선해 나가기로 했다.

이와 함께 요양기관 및 EMR업체의 참여유인 제고를 위해 ’26년 말까지 청구전산화에 참여하는 병원 및 약국에게 신용보증기금 보증부 대출의 보증료를 5년간 0.2%p 감면(’26.1월∼)할 계획이며, 청구전산화 참여 요양기관이 가입하는 일반보험 보험료를 3∼5% 할인하는 등 실질적인 경제적 인센티브를 요양기관에 제공할 예정이다.

더불어 실손24에서 요양기관을 검색할 때, 기본정보 외에 진료과목·시간·진료의 등 세부정보도 제공하고, 항목별 병원 검색 기능(휴일 진료 여부 등)도 개발해 소비자의 병원 선택에 참고할 수 있도록 지원하며, 보건복지부가 운영하는 응급의료포털(E-gen)에 청구전산화 연계 여부를 표기해 국민의 응급의료 편의도 제고할 계획이다.

이 외에도 청구전산화에 대한 국민과 의료계의 인식을 제고하고, 보다 많은 요양기관이 참여할 수 있도록 지난달 11일부터 유튜버와 협업해 실손24 서비스 사용 영상을 배포하고, 네이버·카카오·유튜브 등 주요 플랫폼 및 약국 봉투 등을 활용해 실손24 광고를 실시하고 있다. 특히 비대면 진료앱 및 의약품 온라인몰 등 의약 플랫폼에도 광고해 요양기관 종사자의 청구전산화 인지도 제고에도 나서고 있다.

한편 정부는 오는 10월25일 청구전산화 2단계(의원·약국) 확대 시행을 앞두고, 의료계와 지속적으로 소통해 보다 많은 요양기관이 참여하도록 독려할 계획이며, 금융위원회는 보건복지부와 협업해 요양기관 및 EMR업체의 청구전산화 참여를 유도하는 방안을 추가 검토할 계획이다.