실손의료보험 개편 방향과 공·사 보험의 역할은?

[한의신문] 한국보건경제·정책학회가 25일 개최한 2025 춘계학술대회에서 실손의료보험의 개편 방향과 공·사 보험의 역할에 대해 논의하는 자리가 마련됐다.

◇ 우리나라 국민의료비, OECD 국가 대비 가파른 증가

정성희 보험연구원 인구조정실장은 ‘실손의료보험의 현주소와 과제’에 대해 발표했다. 정 실장은 “우리나라 국민의료비는 OECD 국가 대비 빠른 증가 추세를 보여 개인의 의료비 부담은 지속적으로 가중될 것으로 우려된다”면서 “우리나라 2022년 총진료비는 120.6조원, 공·사 건강보험의 보장률은 약 76.4%로 추정된다”고 설명했다.

정 실장의 설명에 따르면 실손의료보험 손해율은 최근 요율 정상화 노력 등으로 1·2세대는 개선되는 모습을 보이고 있다. 4세대는 출시 이후 지속적으로 상승하는 추세다.

정 실장은 “실손의료보험 지급보험금은 증가 추세를 보이며, 이 중 비급여 의료가 약 60%를 차지했다”면서 “4세대 실손의 경우에는 비급여뿐만 아니라 급여 손해율도 증가하는 양상을 보이고 있다”고 밝혔다.

전체 가입자 중 보험금 수령은 35%이며, 상위 9%에게 전체 보험금의 80%를 지급하는 것으로 나타났다. 고액 보험금 지급 비중은 실손상품 세대를 거칠수록 감소하는 경향을 보이고 있다.

정 실장은 “지급보험금에서 비급여가 차지하는 비중은 감소 추세지만 규모는 지속적으로 증가하고 있다”며 “2023년 전체 손해보험회사 지급보험금(11.9조원)에서 10대 비급여(3.7조원)가 31%를 차지하는 것으로 추정된다”고 설명했다. 정 실장은 “비급여가 문제라기 보다는 환자들이 많이 이용하는 비급여이기 때문에 이런 결과가 나왔다고 추정된다”고 덧붙였다.

특히 2024년 7월부터 연간 비급여 지급 실적에 따른 보험료 차등제(할인·할증)가 시행됐다. 매년 가입자의 비급여 청구 실적을 평가해 할인·할증 단계에 따라 다음 년도 정신보험료에 반영한 것이다.

정 실장은 “공·사보험은 일부 공통의 보험 성격은 공유하나 지향점에서 근본적인 차이가 발상한다”며 “사회 보험 중시 국가의 경우 공보험을 주축으로 사보험은 보충·보완적 기능으로 인정하는 것이 일반적”이라고 말했다.

정 실장은 또 “역할 정립에 따라 효율적인 보완관계보다는 불필요한 중복이나 과도한 비용부담 등의 문제가 발생할 개연성이 높다”고 밝혔다.

◇ 주요 비급여 분쟁조정기준 마련 예정

이어진 발표에서 지영건 차의과대학 교수는 “비급여는 항목과 경우가 있다”면서 “급여 항목이 특정 경우에 비급여가 되며, 비급여인데 경우에 따라서 급여가 되는 사례도 매우 많다”고 설명했다.

지 교수는 “외래 정액 본인부담(1만원) 또는 보장(25만원)으로 인해 비급여 원가를 불문하고 비급여 수가를 5만원 또는 25만원으로 맞추는 게 가능하다”면서 “낮은 가격 비급여보다는 오히려 비싼 비급여를 선호하는 현상이 있다”고 말했다.

지 교수는 또 “본인부담이 낮을수록 1인당 보험지급액이 뚜렷하게 높다”면서 “이러한 비급여 남용을 제한하기 위해 만들어진 4세대 실손보험으로의 전환이 미미하다”고 말했다고 설명했다. 그는 우리나라 실손보험은 보험의 본질과 달리 쉽게 받을 수 있는 게 문제점이라고 지적했다.

전현욱 금융감독원 팀장은 ‘실손의료보험 개혁방안’에 대해 발표했다.

전 팀장은 “실손보험으로 인한 의료서비스에 대한 비용 의식이 약화했다”면서 “본인부담 차등을 기반으로 한 의료 이용 관리의 무력화가 돼 실손보험 개혁을 추진하게 됐다”고 설명했다.

전 팀장은 또 “지속적인 보험료 인상으로 인한 국민의 경제적 부담이 증가했으며, 보험금 지급 분쟁이 늘어났다”고 밝혔다.

전 팀장은 “의료계·소비자단체가 참여하는 주요 비급여 분쟁조정기준을 마련할 예정”이라며 “이를 통해 보험금 지급 예측 가능성을 제고하고자 한다”고 말했다. 그는 이어 가입자 친화적 정보공개도 강화할 예정이라고도 강조했다. 이를 통해 소비자의 신뢰를 제고하겠다는 방침이다.

전 팀장은 이날 계약재매입에 대해서도 설명했다. 그는 “상품 재가입 주기가 없는 舊 실손보험에 대한 보장 합리화 필요성이 있다”면서 “보험료 수준이 높은 1~2세대 실손 가입자에게 금전적 인센티브와 적정한 가격 보장이라는 합리적인 선택지를 제공할 예정”이라고 말했다.

또한 이날 발표에 이어서는 발표자들과 이진용 서울대 의과대학 교수와 유정민 보건복지부 의료체계혁신과장이 개편되는 실손보험의 기능과 역할에 대해 논의하고 토론하는 시간을 가졌다.