“5세대 실손보험 개혁안에 비급여 한의진료 포함해야”

[한의신문] 국회 정무위원회 전현희 의원(더불어민주당)이 13일 개최한 ‘정부의 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 무엇이 문제인가?’ 토론회에서 대한한의사협회가 정부의 5세대 실손보험 개혁안에 한의진료를 포함할 것을 촉구했다.

이 자리에 참석한 유창길 한의협 보험부회장은 “한의과 치료는 환자 치료에 있어 의과 치료와 보완·대체 관계에 있기에 한의 비급여 진료도 실손보험 보장에 포함한다면 이를 통해 국민의 의료 선택권 향상은 물론 동시에 실손보험의 손해율에도 개선 효과를 기대할 수 있다”고 강조했다.

유 부회장은 이어 “국가 주도로 한의 CPG 개발도 적극적으로 진행됐으며, 추나요법은 이미 급여화돼 국가보험제도 내에서 시행되는 등 한의 비급여 관련 데이터는 충분한 확보돼 있다”면서 “정부·금융감독원은 국민의 의료 선택권과 국가 의료비절감 차원에서 한의과 비급여 진료를 5세대 실손에서 보장해야 한다”고 요청했다. 

보험사 개별약관에 따라 실손의료보험에서 보장되던 약침·추나 치료, 한방물리요법 등의 한의 비급여 의료비는 지난 2009년 10월 표준약관 제정 이후 보장 제외됐으며, 2014년 국민권익위원회에서도 ‘치료 목적이 명확한’ 한의 비급여 의료비는 실손의료보험에서 보장할 것을 보건복지부와 금융위원회에 권고한 바 있다.

이후 2017년 4월 신실손 도입에 따라 손해율이 높았던 비급여는 특약으로 분리됐으나 이들 종목과 대체관계인 한의 비급여는 보장에서 배제됐으며, 2021년 7월 제4세대 실손 도입으로 비급여 실손의료비가 특약으로 빠졌음에도 여전히 배제돼 국민들의 의료선택권이 제한되고 있는 상황이다.

이날 전현희 의원은 “최근 의료계는 정부의 비급여 관리 정책이 의료기관의 자율성을 침해하고, 환자의 치료선택권을 제한할 수 있다는 우려를 제기하고 있는 반면 보험업계는 실손보험 손해율이 급증하면서 지속적 개혁이 불가피하다고 주장하고 있다”면서 “이러한 상반된 입장 속에서 우리가 긍정적으로 지향해야할 방향은 국민의 건강권·의료·보험의 조화로운 운영일 것으로, 이번 토론회를 통해 합리적 정책적 대안을 함께 고민하는 계기가 되길 바란다”고 전했다.

이날 토론회에서 이봉근 한양의대 정형외과 교수는 ‘정부 실손보험 개혁 방안의 문제점’을 주제로 발제에 나서며 정부의 개혁안에 △환자 중심의 의료체계 구축 △이해관계자 간 균형 있는 접근 △단계적 지속가능한 개혁 △투명성과 소통기반의 평가체계 구축이 전제될 것을 강조했다.

이봉근 교수에 따르면 정부는 의료수요에 따른 급여화 전환이 아닌 비급여 관리·통제 목적으로 개혁안을 추진한 것으로, ‘관리급여’ 신설을 통해 진료비·진료량·가격 편차가 크고, 증가율이 높은 비급여 항목은 높은 본인 부담률(90~95%)이 적용되록 했으며, 경제성 또는 치료 효과성이 불확실해 추가적 근거가 필요한 의료행위에 대해 예비적 요양급여인 '선별급여'로 지정토록 했다.

특히 모호한 경계의 중증질환과 경증질환의 구분 보상으로 인해 경증 환자에 대한 △실비지원 제한 △의료접근성 저하 △예방적 의료 약화 △사보험의 공보험화 우려가 제기되고 있으며, 특히 병행진료 금지로 인해 △환자진료 선택권 제한 △의료서비스 다양성 감소 △맞춤형 치료 저하 △의료접근성 저하 △의료질 저하 문제가 야기되고 있다.

이 교수는 “의료기관은 비급여 관리, 합리적 책정, 사회적 책임, 투명성 제고를 통해 환자 중심의 의료서비스를 제공하고 의료비 부담을 완화해야 한다”면서 △보장성 강화 △건보 재정 안정화 △의료전달 체계 개선 △일차의료 활성화를 정책 목표로, △비급여 항목 표준화 △가격공개 의무화 △적절성 평가 도입 △관리 체계 구축을 통한 비급여를 관리할 것을 제안했다.

이어진 발표에서 ‘실손보험 개혁의 위법성’을 주제로 발제에 나선 장성환 법무법인 담헌 변호사는 정부의 실손보험 개혁에서 △보험가입자의 신뢰·예측을 보장한 기준 설정 △의료전문가의 의학적 근거로 시행 기준 마련 △보험가입자를 위한 보험약관의 문리해석이 전제될 것을 권고했다.

정부는 비급여 관리 강화 방안으로 보험금 지급 분쟁이 빈번한 주요 비급여에 대한 ‘금융감독원의 분쟁 조정 기준(치료목적 의료행위 시행 기준)’을 신설키로 했으며, 새로운 과잉 비중증 비급여 출현 시 분쟁 조정 기준을 지속적으로 추가하기로 했다.

이에 대해 장 변호사는 “이는 보험사 입장에 치우친 기준으로, ‘치료 목적의 의료행위’ 판단 여부는 의학적 관점에서 판단해야 하며, 약관은 고객에게 불리하게 해석할 수 없다는 약관 해석 원칙에 따라야 한다”면서 “사후적으로 분쟁조정 기준에 지급 조건을 추가해 보험금 지급을 제한하는 것은 헌법상 기본권인 보험소비자의 재산권을 침해할 여지가 크고, ‘분쟁조정’이 아닌 ‘분쟁유발 기준’이 될 것”이라고 지적했다.

또한 ‘실손보험 재매입 및 적정 보상 기준’에 대해선 “보험사와 초기 1·2세대 보헙가입자는 합의에 의해 기존 실손보험을 해지하고, 5세대 실손보험을 계약하도록 하려는 것으로, 보험사가 초기 가입자에게 제공하는 보상금의 수준은 초기 가입자가 계약을 변경함으로 인해 잃게 되는 기득권에 대한 충분한 보상 수준이 전제돼야 한다”고 말했다.

특히 장 변호사는 “실손보험 손해율의 예측이 잘못됐다면 이는 당초 설계를 잘못한 보험사가 감당해야 하며, 금융당국은 보험사의 입장이 아닌 모든 보험소비자가 납득하고, 수용할 수 있는 권고기준을 적극적으로 마련해야 한다”면서 “향후 새로 출시되는 실손보험은 보충형(Supplementary)으로 설계하는 것이 본질에 부합하고, 보험재정에 미치는 영향도 적을 것”이라고 제언했다.

한편 이날 참석한 조우경 보건복지부 필수의료총괄과장은 “현재 정부의 ‘병행진료금지’와 관련해 의료계 논란이 많은데 의료기관의 전체 진료에서 54%에 이르는 급여·비급여 병행진료를 모두 금지할 수 없다”면서 “일부 미용성형 목적의 비급여 등 의료행위들을 제한하기 위한 발표”라고 답했다. 

조 과장은 아울러 “이번 발표안은 의료개혁특별위원에서 정책 방향성만 정한 것으로, 이후 의료계가 참여하는 협의체를 통해 구체적인 내용을 함께 결정할 예정”이라고 밝혔다.