실손보험 보장 항목만 진료비 높인 의료기관…“위법 아니다”

[한의신문] 의료기관에서 실손보험이 보장되는 항목의 검사비는 올리고, 제외된 항목의 검사비는 내린 것을 불법행위로 볼 수 없다는 대법원 판단이 나왔다.

대법원 민사3부(주심 이숙연 대법관)는 지난달 24일 A보험사가 안과의사 B씨를 상대로 낸 손해배상 소송(2023다205487)에서 원고 일부승소 판결한 원심을 파기하고 서울고법으로 돌려보냈다.

B씨는 2016년 5월부터 2019년 7월까지 피보험자들에 대해 백내장 제거 수술과 다초점 인공수정체 삽입술을 시행하고 검사료, 초음파 각막두께측정료 등의 비용을 청구했다. A보험사는 B씨가 발급한 진료비 영수증 등을 토대로 보험금을 지급했다.

백내장 수술은 수정체 혼탁 부분을 제거한 후 단초점이나 다초점 인공수정체(렌즈)를 삽입하는 방식으로 진행된다. 이 중 단초점 렌즈 삽입술은 국민건강보험 급여 대상이지만 다초점은 비급여 대상이다.

다만 실손보험은 다초점 렌즈 삽입술 비용을 보장하고 있었는데, 2016년 실손보험 표준약관이 개정되면서 다초점 렌즈 삽입술에 필요한 검사비만 보장이 되고 렌즈 비용은 보장 대상에서 제외됐다.

B씨는 이에 다초점 렌즈 비용을 100만∼120만원에서 60만원으로 낮추고, 수술에 필요한 눈 계측검사 비용은 40만∼45만원에서 120만원으로 올려 받았다.

이에 보험사는 B씨가 환자에게 허위의 진료비를 제출하게 만들어 보험사를 기망했거나, 환자가 보험금을 편취하는 것을 방조했다고 주장하며 그동안 지급한 보험금 3억여원을 청구하는 소송을 제기했다.

1심은 원고 패소 판결했으나, 2심은 비정상적인 방법으로 진료비를 부풀렸다고 보고 손해배상 책임이 성립한다고 봤다.

하지만 대법원은 원심 판단을 뒤집고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다. B씨가 본인이 정한 비급여 진료비 내역을 환자들에게 일관되게 적용했고, 실제로 해당 진료행위 후 진료비를 청구했다는 취지에서다. 또한 환자(피보험자)들이 B씨에게 납부한 진료비 내역대로 A보험사에 보험금을 청구한 이상, B씨와 피보험자들이 사실과 다른 내용의 보험금을 청구했다고 보기 어렵다고 판단했다.

대법원은 “의료기관이 비급여 진료행위의 항목별 비용을 정할 때 그 비용의 일부를 최종적으로 부담하게 될 실손의료보험 보험자의 손익을 고려해 금액을 정할 계약상 의무를 부담하고 있다고 볼만한 법률관계가 없다”면서 “피고와 피보험자들의 행위가 공동불법행위 요건으로서 위법행위에 해당한다고 보기 어렵다”고 밝혔다.