보험금 지급 거절 수단으로 악용되는 '보험사 의료자문제도', 어떻게 개선해야 하나?

보험사의 무분별한 의료자문 제한 등 구체적이고 정교한 의료자문체계 확립 필요

부득이한 경우 피보험자와 협의해 공개적 절차 거쳐 진행해야

국회입법조사처, 보험사 의료자무제도의 운용 실태 및 개선방안 다뤄











[한의신문=김대영 기자] 보험사의 의료자문 건수가 매년 증가하고 있는 가운데 자문을 의뢰한 건 중 보험금이 지급되지 않는 경우가 약 60%에 달하고 있다.

그러나 보험금을 지급하는 근거로 활용되는 보험사 의료자문제도는 환자를 직접 보지 않은 상태에서의 자문을 하기 때문에 객관성과 공정성 측면에서 문제제기가 있을 수 밖에 없어 보다 구체적이고 정교한 의료자문체계 확립이 필요하다는 지적이다.



지난 3일 국회입법조사처가 발행한 '이슈와 논점'에서 '보험사 의료자문제도의 운용 실태 및 개선방안'에 대해 다뤘다.

김창호 경제산업조사실 금융공정거래팀 입법조사관에 따르면 보험사의 의료자문 건수는 2014년 5만4399건, 2015년 6만6373건, 2016년 8만3580건 등으로 매년 증가하는 추세이며 자문을 의뢰한 건 중 보험금이 지급되지 않는 경우가 약 60% 수준이다.



이같은 의학적 판단과 관련해 소비자와 보험사간의 의료자문에 대한 민원도 증가하고 있다.

한국소비자원이 지난 2016년 1월~9월까지 피해구제로 접수된 1018건을 분석한 결과 '보험금지급' 관련 사건 611건 중 20.3%(124건)는 환자 주치의 진단과 다른 보험사 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급한 경우였다.



지급 거절된 보험금의 종류는 '진단급여금'이 32.3%(40건)로 가장 많았고 '장해급여금'이 25%(31건), '입원급여금' 24.2%(30건) 순이었다.

보험사가 의뢰한 의료자문 대상 질병은 '암'이 22.6%(28건)로 가장 많았고 '뇌경색' 13.7%(17건), '골절' 12.9%(16건) 등이었다.



이처럼 현재 보험사는 보험업감독업무시행세칙에서 정한 '보험사고에 대한 전문적인 지식이 요구되는 사항'에 국한하지 않고 폭넓게 의료자문을 적용하고 있는 것으로 보여지며 소비자가 제출한 진단서 등에 대해 객관적인 반증자료 없이 보험회사 자문의 소견만으로 보험금 지급을 거절, 삭감하는 수단으로 사용하고 있어 문제가 되고 있다.



의료자문이란 보험사가 보험금 지급여부를 결정하는 과정에서 피보험자(소비자)의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것으로 피보험자의 신체상태, 후유장해, 질병 및 살해진단여부 등에 있어서 의학적 다툼에 대한 민원이나 분쟁이 존재해 그러한 이견에 명백한 사유나 근거가 있는 경우에 한해 예외적이고 제한적으로 실시돼야 한다.



국정감사에서도 이에 대한 개선방안 마련 요구가 있었다.



따라서 김 입법조사관은 "피보험자가 입원치료한 주치료병원의 주치의가 의학적 근거에 기초해 작성하거나 발생한 진단서에 대해서는 명백한 반증자료가 없는 한 보험사가 추가로 의료자문을 하지 못하도록 제한할 필요성이 있다"며 이를 위해 "금융감독당국 역시 보험사의 의료자문이 무분별하게 행해지지 않도록 지도, 감독하고 명백한 사유 없이 피보험자의 진단서를 단순 반박하기 위한 의료자문은 제한하도록 하는 등의 내용을 약관상 명확하게 규정해야 한다"고 제언했다.



또 보험금 청구과정 및 보험금청구서양식에서 아무런 설명 없이 진행되는 '개인정보 활용 및 제공에 대한 동의'나 '의료자문 실시와 관련된 동의' 등이 보험금 심사에 활용하고자 하는 보험사의 의도가 있는 만큼 이러한 의료정보에 대한 동의절차가 무엇을 의미하고 개인의 의료정보 수집이 향후 보험금 지급에 영향을 미칠 수 있음을 피보험자나 보험수이자에게 사전에 설명 후 동의란에 서명하는 절차를 마련하거나 보험금청구서 양식과 별도로 작성하도록하고 피보험자 및 보험수익자에게 상세한 설명을 거친 후 별도로 서명날인을 받도록 구체적이고 세부적인 기준을 만드는 것도 필요하다는 분석이다.



이와함께 김 입법조사관은 각종 사고, 질병, 장애 등 생명과 손해보험 전반에 대한 의료적 판단 및 의료감정을 의뢰할 수 있는 공적인 의료자문시스템의 구축을 통해 의료자문의 객관성과 공정성을 제고하는 한편 부득이하게 의료감정이 필요한 경우라면 피보험자와 공개적인 협의를 거쳐 의료자문기관을 선정하고 의료자문 결과에 대해서도 사건의 당사자인 피보험자에게 서면으로 통보하는 등 의학적 내용에 대해 공개적인 절차를 거치는 등의 개선이 필요하다고 조언했다.