백내장 수술 관련 보험금 누수 방지 위한 특별대응 ‘강구’

금융감독원(이하 금감원)은 5일 대한안과의사회와 함께 전국 안과 병·의원에 대해 최근 백내장 수술보험금 청구 급증과 관련한 우려사항을 전달하고, 협조를 당부했다. 또한 불필요한 백내장 수술에 따른 의료 부작용 및 보험금 미지급에 따른 소비자 피해 등을 방지하기 위해 함께 노력키로 했다. 

지난 1월 이후 백내장 수술과 관련한 실손보험금(백내장 수술보험금) 청구가 급증하고 있는 가운데 일부 지역 특정 의료기관을 중심으로 청구건이 급증하고 있고, 과잉진료로 의심되는 사례도 증가하고 있는 것으로 파악되고 있다. 

실제 백내장수술 지급보험금은 지난 1월1일부터 3월11일까지 70일간 2689억원에 달하고 있으며, 실손 지급보험금 중 백내장수술 비중이 ‘20년 6.8%, ‘21년 9.1%, ‘22년 2월 12.4% 등 점차 늘어나고 있다. 더욱이 A보험사의 경우에는 올해 1∼2월 중 청구된 백내장 수술보험금 중 상위 1%의 병원에서 60%가 증가하는가 하면, 관광버스를 타고 새벽까지 백내장 수술을 한다는 언론기사 등도 나오고 있다.

금감원은 “불필요한 과잉진료로 인한 보험금 누수는 국민건강보험 및 민영보험회사의 재무적 부담으로 작용해 대다수 국민의 보험료 부담을 가중시키고 있으며, 해당 소비자 및 의료기관은 보험사기 등 불법행위에 연루돼 형사처벌의 대상이 될 수 있다”며 “이에 금감원은 현 상황을 매우 엄중하게 인식하고 있으며, 이를 개선키 위해 경찰청, 대한안과의사회와 공동으로 대응할 계획”이라고 밝혔다. 

이런 가운데 5일 금감원과 대한안과의사회와의 간담회에서는 과잉진료로 촉발되는 의료 부작용 및 보험금 미지급은 소비자 피해는 물론 안과의료계의 신뢰 저하 요인임에 공감하는 한편 소속 안과 병·의원에 대해 허위진단서 발급 등 불법행위 금지, 부적절한 과잉진료 자제 및 올바른 의료문화 정착을 당부키로 협의했다.

특히 금감원은 이달 18일부터 내달 31일까지 ‘백내장 보험사기 특별 신고·포상제도’를 운영할 계획으로, 이를 통해 포착된 보험사기 혐의에 대해서는 경찰 수사 의뢰 등을 통해 적극 대응해 나간다는 방침이며, 경찰 또한 사회적 비용을 증가시키고 금융시스템을 교란하는 조직적 보험사기 행위에 대해서는 엄단할 예정이다. 

이와 함께 부작용이 우려되는 과도한 의료행위로 인한 피해를 방지하고 보험사기에 연루되지 않도록 백내장수술 및 관련 보험금 청구와 관련한 ‘소비자 유의사항’도 작성해 안내할 계획이다.

금감원은 “실손보험 지속가능성을 제고하기 위해 질병 치료와 관련된 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극적으로 보호하되, 보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화해 국민건강보험 및 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 할 것”이라고 강조했다.