“문 케어 도입으로 민간보험이 건보 재정 악화시켜”

보험연구원은 최근 서울대학교 금융경제연구원, 한국건강학회와 공동으로 초고령화 시대 공·사 건강보험의 상생을 논의하고자 ‘인구고령화 시대, 국민건강보험과 민영건강보험의 역할과 과제 정책토론회’를 개최했다.

먼저 주제발표에서 이진용 건강보험심사평가원 연구소장은 건강 보장성 강화라는 국민건강보험 정책의 변화를 맞아 건강보험과 민간보험의 협력방안을 제시했다.

그는 지난 2018년 정부가 문재인 케어를 도입함으로써 치료에 필요한 비급여를 단계적으로 건강보험 내로 편입하는 방향으로 정책을 시행한 결과, 지난 2019년 기준 중증·고액진료비 상위 30개, 50개 질환에서의 건보 보장률은 각각 81.3%와 78.9%로 지속 향상됐다고 밝혔다.

하지만 폭넓은 비급여 개선으로 건강보험은 민간보험 재정에 상당히 긍정적인 영향을 끼쳤지만 민간보험의 비정상적 급여 확대라는 풍선효과가 일어나면서 건보 재정을 악화시키는 부정적 효과도 발생했다고 지적했다.

실제 비정상적인 횟수의 도수치료, 갑상선결절 고주파절제술, 백내장 수술, 영양제·비타민제의 과잉 투여 등을 민간보험이 보장함으로써, 민간보험의 보험금 지급이 늘 뿐만 아니라 연동된 건강보험의 재정건전성 마저도 악화시키고 있다는 게 이 소장의 설명이다.

이에 대해 이진용 소장은 “백내장 수술에서 손해보험사의 보험금 지급이 지난 2016년 779억 원에서 2020년 6480억원으로, 건강보험급여 비용지출 또한 4175억 원에서 6825억 원으로 증가했다”며 “이는 민간보험의 부적절한 보장에 기인하고 있다고 의심할 수밖에 없는 상황”이라고 꼬집었다.

그러면서 “인구 고령화와 수가인상 및 비급여 항목의 급여화를 고려하더라도 과도한 민간보험 보장에 의한 불필요한 의료서비스 이용의 영향을 배제할 수 없다”고 덧붙였다.

따라서 이 소장은 “국민의료보장과 재정건전성이라는 공통의 목표를 달성하기 위해 민간보험 가입자의 의료서비스 이용과 관련된 정확한 규모 및 내용 등을 건강보험자료와 연계해 분석할 필요가 있다“고 말했다.

이어 “건강보험과 민간보험의 환자단위 자료의 구축과 관리를 시작으로 한 ‘환자중심 건강보험 보장성 강화를 위한 건강보험과 민간보험’ 형태의 협력이 요구된다”고 강조했다.

아울러 서울대 홍석철 교수는 ‘인구고령화와 4차산업혁명시대, 국민건강보험과 민영건강보험의 나아갈 길’이라는 주제로, 국민건강보험과 민영건강보험이 직면한 문제와 위기의 원인을 진단하고 초고령사회를 대비한 상생 전략을 제시했다.

그는 건강보험의 적정 보장성을 두고 “지난 20년간 의료보장기능에 충실했으나, 이제는 사회적으로 적정한 보장성 수준에 대한 고민이 필요한 시점”이라며 “인구고령화에 따른 적정 보장성 문제는 국민건강보험 재정 위기와 형평성 문제로 발현되고 있으며, 지속가능성 문제로 귀결되고 있기 때문”이라고 진단했다.

특히 비만 등 건강행태 악화로 인한 고령인구의 만성질환 유병률 증가와 보장성 강화의 결과로 과도한 의료이용 증가, 비급여 관리 부재 등 의료접근성이 크게 개선되었음에도 건강수명이 낮아지고 국민건강지표가 악화되는 추이는 건강보험의 비효율성을 초래할 것이라 지적했다.

그럼에도 소득에 따른 보험료 차등 지불 이슈 등으로 건강보험의 형평성 문제는 계속 제기될 것이고, 이를 보완하는 민영보험마저도 현재 건전한 가입자가 이탈하면서 위기에 봉착하고 있는 단계라고 밝혔다.

그 이유로 홍 교수는 “가격변화가 의료이용에 미치는 영향을 충분히 검토하지 못한 잘못된 보험 설계로 보험사들이 도덕적 해이를 자초했고, 비급여 관리 및 심사 역량-인프라 부재로 유인수요 등 통제가 불가능해진 탓에 민영보험의 공급은 높은 손해율로 인해 오히려 감소하고 있다”고 설명했다.

이에 홍 교수는 건강보험의 지속가능성을 높이기 위해 “건강보험은 계층 간 건강격차를 줄이는 등 공보험의 역할에 집중하고, 치료 중심의 진료비 지원에서 벗어나 건강관리 등 본질적인 건강 리스크 관리 지원을 늘려야 한다”고 제언했다.

민영건강보험의 역할에 대해서도 홍 교수는 “건강보험 급여 법정본인부담금에 대한 보장을 재고하고 인구고령화 시대를 대비하여 요양, 돌봄, 간병, 건강관리, 신의료기술 등 새로운 건강보험 수요에 대응해야 한다”며 “또 인구고령화로 규모가 커질 건강 관련 시장에서 지불자 역할을 강화해 신산업 활성화를 선도하고 경제혁신을 이끌어야 한다”고 설명했다.